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Estimulador da medula espinhal


Um estimulador da medula espinhal (SCS) ou estimulador da coluna dorsal (DCS) é um tipo de dispositivo de neuromodulação implantável (às vezes chamado de "marcapasso da dor") que é usado para enviar sinais elétricos para selecionar áreas da medula espinhal (colunas dorsais) para o tratamento de certas condições de dor. SCS é uma consideração para pessoas que têm uma condição de dor que não respondeu a uma terapia mais conservadora.[1][2]

Usos médicos editar

O uso mais comum do SCS é a síndrome da cirurgia de falha nas costas (FBSS) nos Estados Unidos e a dor isquêmica periférica na Europa.[3][4]

A partir de 2014, o FDA aprovou o SCS como tratamento para FBSS, dor crônica, síndrome da dor regional complexa, angina intratável, bem como dor abdominal e perineal visceral[1] e dor nas extremidades por danos nos nervos.[5]

Uma vez que uma pessoa tenha uma avaliação psicológica e considerada um candidato adequado para SCS, um implante temporário é colocado, chamado de teste, para determinar o melhor padrão de estimulação, e a pessoa é enviada para casa por três a dez dias com um gerador de pulso externo. Se o controle da dor e o aumento da atividade foram alcançados, um sistema permanente, com eletrodos e um gerador de pulsos, é colocado.[6]

Contra-indicações editar

A SCS pode ser contraindicada em pessoas com distúrbios relacionados à coagulação ou em terapia anticoagulante.[1] Outras contra-indicações incluem infecção local e sistêmica, marca -passos ou aquelas pessoas para as quais estudos de imagem pré-cirúrgicos mostram ter anatomia que dificulta a colocação, ou se surgirem preocupações durante a avaliação psicológica.[7][8][9]

Efeitos adversos e complicações editar

As complicações com SCS variam de problemas simples facilmente corrigíveis a paralisia devastadora, lesão nervosa e morte. Em um acompanhamento de 7 anos, a taxa geral de complicações foi de 5-18%. As complicações mais comuns incluem migração do eletrodo, quebra do eletrodo e infecção. Outras complicações incluem rotação do gerador de pulsos, hematomas (subcutâneos ou epidural), vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR), cefaleia pós-punção dural, desconforto no local do gerador de pulsos, seroma e paraplegia transitória.[10]

Algumas pessoas acham desagradável a sensação de formigamento causada pelo modelo SCS mais antigo.


A complicação mais comum relacionada ao hardware é a migração de eletrodos, na qual os eletrodos implantados se movem de sua colocação original. Com essa complicação, pode-se tentar recapturar a cobertura de parestesia com reprogramação.[11] Em circunstâncias que envolvam grande migração de eletrodos, pode ser necessária uma reoperação para redefinir a colocação de eletrodos.[12] Os estudos diferem muito em relatar a porcentagem de pessoas que têm migração de chumbo, mas a maioria dos estudos relata na faixa de 10-25% de migração de chumbo para estimulação da medula espinhal.[12]

Mecanismo de ação editar

Os mecanismos neurofisiológicos de ação da estimulação da medula espinhal não são completamente compreendidos, mas podem envolver o mascaramento da sensação de dor com formigamento, alterando o processamento da dor do sistema nervoso central .[13] O mecanismo de analgesia quando o SCS é aplicado em estados de dor neuropática pode ser muito diferente daquele envolvido na analgesia por isquemia do membro.[14][15] Nos estados de dor neuropática, evidências experimentais mostram que o SCS altera a neuroquímica local no corno dorsal, suprimindo a hiperexcitabilidade dos neurônios. Especificamente, há algumas evidências de níveis aumentados de liberação de GABA, serotonina e talvez supressão dos níveis de alguns aminoácidos excitatórios, incluindo glutamato e aspartato . No caso da dor isquêmica, a analgesia parece derivar da restauração da oferta de demanda de oxigênio. Esse efeito pode ser mediado pela inibição do sistema simpático, embora a vasodilatação seja outra possibilidade. Também é provável que uma combinação dos dois mecanismos acima mencionados esteja envolvida.[16]

Procedimento cirúrgico editar

Os estimuladores da medula espinhal são colocados em dois estágios diferentes: um estágio de teste seguido por um estágio final de implantação. Primeiro, a pele é preparada e coberta com técnica estéril. O espaço peridural é acessado com técnica de perda de resistência com agulha Tuohy calibre 14. O eletrodo é alimentado cuidadosamente com orientação fluoroscópica até o nível espinhal apropriado. Este processo é repetido para colocar outra derivação adjacente à primeira. A fluoroscopia é usada frequentemente durante o procedimento para identificar a colocação adequada dos eletrodos SCS. A colocação do eletrodo depende da localização da dor do paciente. Com base em estudos anteriores, a colocação do eletrodo para pacientes com lombalgia é tipicamente de T9 a T10. O técnico do dispositivo então ligará a estimulação, normalmente começando em uma frequência muito baixa. O paciente é solicitado a descrever a sensação percebida pela ativação dos eletrodos e o técnico calibrará o SCS para obter a cobertura máxima de parestesia da área de dor alvo do paciente. Finalmente, os eletrodos são ancorados externamente para reduzir o risco de migração de eletrodos, o local é limpo e um curativo limpo é aplicado. Uma vez que o paciente se recuperou do procedimento, o dispositivo é novamente testado e programado.[17]

Triagem de pacientes editar

  • Os pacientes candidatos à colocação do estimulador devem ser rastreados quanto a contraindicações e comorbidades. O seguinte deve ser considerado antes do teste do estimulador: [1]
  • Risco de sangramento – O teste e o implante do estimulador da medula espinhal foram identificados como procedimentos com alto risco de sangramento intraespinhal grave, que pode causar danos neurológicos permanentes. O planejamento apropriado para a descontinuação e reinstituição de medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes é necessário antes da colocação de um estimulador.
  • Avaliação psicológica – Depressão, ansiedade, somatização e hipocondria estão associadas a piores resultados para estimuladores medulares. Especialistas recomendam avaliação psicológica antes da colocação. Um diagnóstico de transtorno psiquiátrico não é uma contraindicação estrita para a colocação do estimulador. No entanto, o tratamento do distúrbio antes da consideração de uma colocação de teste é indicado.
  • Colocação tardia – Os estimuladores podem ter pouca eficácia se colocados muitos anos após o início da dor crônica. Uma revisão de 400 casos encontrou uma taxa de sucesso de apenas 9% para pacientes com estimulador colocado mais de 15 anos após o início da dor em comparação com quase 85% para pacientes que receberam estimuladores dentro de dois anos do início da dor.
  • Dificuldade técnica – Variações na anatomia, sejam congênitas ou adquiridas, podem impedir a colocação bem-sucedida em certos indivíduos. A imagem da coluna é necessária para orientar a seleção de candidatos para os quais a cirurgia da coluna é mais apropriada do que a colocação do estimulador.

Período de teste editar

Para avaliar a eficácia do estimulador da medula espinhal antes do implante, um teste deve ser realizado. Este teste começa com a colocação de eletrodos temporários no espaço epidural e conectados percutaneamente a um gerador externo. O teste normalmente dura de 3 a 7 dias, seguido por uma suspensão de 2 semanas antes da implantação do SCD para garantir que não haja infecção do teste.[12][18] A tentativa bem-sucedida é definida por pelo menos 50% de redução na dor e 80% de sobreposição da parestesia da área original da dor. Se um paciente tiver mudanças repentinas em sua dor, é necessária uma investigação mais aprofundada para possível migração de eletrodos ou mau funcionamento do estimulador.[8]

História editar

A eletroterapia da dor por neuroestimulação começou logo após Melzack e Wall proporem a teoria do controle do portão em 1965. Esta teoria propôs que os nervos que transportam estímulos periféricos dolorosos e os nervos que transportam o tato e a sensação vibratória terminam no corno dorsal (o portão) da medula espinhal.[19] Foi hipotetizado que a entrada para o último poderia ser manipulada para “fechar o portão” para o primeiro. Como uma aplicação da teoria de controle de portão, Shealy et al.[20] implantaram o primeiro dispositivo estimulador da medula espinhal diretamente na coluna dorsal para o tratamento da dor crônica e em 1971, Shimogi e colegas relataram pela primeira vez as propriedades analgésicas da estimulação epidural da medula espinhal. Desde então, esta técnica passou por inúmeros desenvolvimentos técnicos e clínicos.

Neste momento, a neuroestimulação para o tratamento da dor é usada com estimulação nervosa, estimulação da medula espinhal, estimulação cerebral profunda e estimulação do córtex motor .

Pesquisa editar

A SCS foi estudada em pessoas com doença de Parkinson[21] e angina de peito .[22]

A pesquisa para melhorar os dispositivos e o software incluiu esforços para aumentar a vida útil da bateria, esforços para desenvolver controle de circuito fechado e combinação de estimulação com sistemas de entrega de medicamentos implantados.[21]


SCS está sendo estudado para tratar lesões na medula espinhal. Em agosto de 2018, o programa Horizon 2020 Future and Emerging Technologies da Comissão Europeia anunciou uma doação de financiamento de US$ 3,5 milhões para a equipe do projeto de quatro países que está construindo um protótipo de um implante projetado para 'religar' a medula espinhal.[23][24] Em setembro de 2018, a Mayo Clinic e a UCLA relataram que a estimulação da medula espinhal apoiada por fisioterapia pode ajudar as pessoas com paralisia a recuperar a capacidade de ficar de pé e andar com assistência.[25] Em dezembro de 2019, o primeiro estudo pivotal duplo-cego, randomizado e controlado na história da estimulação da medula espinhal foi publicado na Lancet Neurology. Segurança e eficácia a longo prazo da estimulação da medula espinhal em circuito fechado para tratar a dor crônica nas costas e nas pernas (Evoke): um estudo duplo-cego, randomizado e controlado. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30414-4

Referências

  1. ↑ a b c d McKenzie-Brown, Anne Marie (1 de novembro de 2016). «Spinal cord stimulation: Placement and management». UptoDate 
  2. ↑ «VÍDEO: na Suíça, homens paraplégicos conseguem andar, nadar e pedalar com ajuda de dispositivo que estimula nervos». G1. Consultado em 8 de fevereiro de 2022 
  3. ↑ Eldabe, Sam; Kumar, Krishna; Buchser, Eric; Taylor, Rod S. (julho de 2010). «An analysis of the components of pain, function, and health-related quality of life in patients with failed back surgery syndrome treated with spinal cord stimulation or conventional medical management». Neuromodulation. 13 (3): 201–209. PMID 21992833. doi:10.1111/j.1525-1403.2009.00271.x 
  4. ↑ Turner, J. A.; Loeser, J. D.; Bell, K. G. (dezembro de 1995). «Spinal cord stimulation for chronic low back pain: a systematic literature synthesis». Neurosurgery. 37 (6): 1088–1095; discussion 1095–1096. PMID 8584149. doi:10.1097/00006123-199512000-00008 
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  6. ↑ «Spinal Cord Stimulation Systems and Implantation». www.aans.org (em inglês). Consultado em 6 de maio de 2021 
  7. ↑ Narouze, Samer; Benzon, Honorio T.; Provenzano, David A.; Buvanendran, Asokumar; De Andres, José; Deer, Timothy R.; Rauck, Richard; Huntoon, Marc A. (maio de 2015). «Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain». Regional Anesthesia and Pain Medicine. 40 (3): 182–212. PMID 25899949. doi:10.1097/AAP.0000000000000223 
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  25. ↑ «Spinal cord stimulation, physical therapy help paralyzed man stand, walk with assistance». ScienceDaily. Consultado em 25 de setembro de 2018 

Ver também editar

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