Vírus do papiloma humano: diferenças entre revisões
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| imagem_legenda = [[Cápside]] proteica do Vírus do papiloma humano
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O '''vírus do papiloma humano''' ('''VPH''' ou '''HPV''', do inglês ''human papiloma virus'') é um [[vírus]] que infecta os [[queratinócito]]s da [[pele]] ou, [[mucosa]]s, e possui mais de 200 variações diferentes. A maioria dos subtipos está associada a lesões benignas, tais como [[verruga]]s, mas certos tipos são frequentemente encontrados em determinadas [[neoplasia]]s como o cancro do colo do útero, do qual se estima que sejam responsáveis por mais de 90% de todos os casos verificados.
A principal forma de transmissão do vírus Hpv se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada.
A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal.
Também pode haver transmissão durante o parto.
Não está comprovada a possibilidade de contaminação por meio de objetos, do uso de vaso sanitário e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e roupas íntimas.<ref>{{citar web|URL = http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2687|título = HPV e câncer - Perguntas mais frequentes|data = |acessadoem = 28/02/2015|autor = Darao|publicado = INCA}}</ref>
Sendo a [[doença sexualmente transmissível]] (DST) mais frequente. Estima-se que 75 a 100% da população feminina mundial esteja [[infecção|infectada]], e que 20% das mulheres contraiam a infecção durante algum período das suas vidas. A maioria das situações não apresenta [[sintoma|sintomas clínicos]], mas algumas desenvolverão alterações que podem evoluir para [[Cancro (tumor)|cancro]]. O [[Rastreio|exame de rastreio]] é realizado hoje através de um exame de biologia molecular denominado Genotipagem do Vírus HPV, que detecta a presença do vírus no colo do útero. Quando essa detecção é positiva para os subtipos de alto risco (aqueles que causam o câncer de colo de útero), o médico pode traçar uma conduta de vigilância. Em grande parte dos casos, o próprio organismo se encarrega de expelir o HPV. Nos demais casos, a intervenção médica é necessária.
O tratamento é demorado e depende das técnicas aplicadas<ref>{{citar web | titulo = Proteja-se contra o HPV | url = http://mdemulher.abril.com.br/saude/reportagem/prevencao-trata/proteja-se-hpv-397571.shtml | publicado = MdeMulher | data = 02/11/2008 | acessodata = 02/03/2011}}</ref>. Apesar de em vários casos haver [[recaída]], é comum em outros casos, principalmente se diagnosticado a tempo, a [[cura]]<ref>{{citar web | titulo = HPV - Diagnosticado a tempo, tem cura | url = http://www.sitemedico.com.br/site/saude/saudedamulher/7021-hpv-diagnosticado-a-tempo-tem-cura | publicado = SiteMédico | acessodata = 02/03/2011}}</ref> e a eliminação do vírus do organismo.<ref>{{citar web | titulo = Como é o tratamento do HPV | url = http://www.gineco.com.br/hpv/tratamento-hpv.html | acessodata = 02/03/2011}}</ref> As estratégias de prevenção são similares às das restantes [[Doença sexualmente transmissível|DSTs]], passando sobretudo por evitar comportamentos de risco. Existe no mercado mais de um tipo de [[vacina contra o HPV]], que previnem a infecção por alguns dos subtipos mais frequentes de HPV, encontrando-se em discussão a sua inclusão nos planos nacionais de vacinação de diversos países.
As opções de tratamento dependem do tipo da varinha e do tributo depende se ele é do 4 pescador [[lesão|lesões]] causadas pelo HPV, podendo ser empregue um tratamento destrutivo ou excisional (destruição e/ou remoção das lesões), ou um tratamento à base de [[medicamento]]s imunomoduladores como [[interferão]] e [[imiquimod]].
== Sinais e sintomas ==
O tipo e gravidade dos sintomas dependem do "tipo" de vírus do HPV, e do local de infecção. A principal destrinça feita entre as variantes do vírus distribui-os por duas categorias: os que infectam as superfícies cutâneas em geral, e os que infectam a região genital. Seja qual for a região afetada, na maior parte dos casos a infecção é assintomática e resolve-se espontaneamente sem deixar seqüelas. Alguns tipos de vírus, contudo, e em especial os que afetam a área genital, podem causar alterações que vão desde lesões benignas a câncer.
=== Verrugas ===
[[Ficheiro:Dornwarzen.jpg|thumb|right|Verrugas no [[hálux]].]]
A manifestação mais característica e frequente da infecção por HPV é a formação de verrugas, que são lesões hiperproliferativas benignas também designadas por [[papiloma]]s, de onde deriva o nome do vírus. Contudo, diferentes subtipos de HPV são responsáveis por infecção preferencial em diferentes zonas, sendo capazes de causar diversas patologias.
* '''[[Verruga]]s''': São causadas por subtipos cutâneos como o HPV-1 e HPV-2, e podem ocorrer em locais como as [[mão]]s, os [[pé]]s e a [[face]], entre outros. A forma de transmissão do vírus inclui o contacto casual com zonas infectadas, podendo ocorrer auto-inoculação para novas áreas. Este tipo de manifestação está geralmente associada a indivíduos mais jovens, e não aparenta estar relacionada com um aumento do risco de cancro
* '''[[Condiloma acuminado]]''': Mais de 30 variantes de HPV infectam a [[Aparelho reprodutor|região genital]], embora os '''tipos 6 e 11''' sejam os principais responsáveis por cerca de 90% dos casos, podendo causar verrugas na [[vulva]], [[pénis]] e [[ânus]]. Estes [[Condiloma acuminado|condilomas]] verificam-se sobretudo em populações adultas e [[Sexualidade|sexualmente activas]], sendo mais frequente nas mulheres (dois terços dos casos).
* '''[[Papilomatose respiratória]]''': Esta manifestação rara decorre com a formação de verrugas ao longo das vias respiratórias, podendo causar obstrução à passagem do ar e obrigando a [[Cirurgia|intervenções cirúrgicas]] recorrentes para a sua excisão.
=== Cancro ===
[[Ficheiro:Cancros_por_HPV_no_mundo_(anual).png|thumb|right|Frequência mundial do cancro, e relação com o HPV (a vermelho).]]
É a consequência mais grave da infecção por HPV, e vários tipos, de entre os quais o '''16, 18, 31 e 45''', são considerados de risco elevado para o desenvolvimento de cancro. Os tipos de cancro que estão em alguma medida associados com o HPV incluem cancro do colo uterino, do ânus, da vulva, do pénis e da cabeça e pescoço. Destes, o mais importante (no sentido em que foi aquele em que se encontrou uma maior taxa de correlação com a infecção) é o [[cancro do colo do útero]], considerando-se que 95% dos casos, ou até mais, são devidos ao HPV.
A transformação em células malignas é um processo lento, e ocorre em pessoas que têm uma infecção persistente durante muitos anos. Contudo, esta infecção pode não estar associada a manifestações como [[Condiloma acuminado|condilomas]], o que justifica a realização de testes de rastreio regulares.
== Rastreio e diagnóstico ==
[[Ficheiro:Pap test abnormal.JPG|thumb|right|Amostra com coloração [[Papanicolau]] - observa-se uma célula atípica.]]
O diagnóstico pode ser feito através da história clínica, exame físico e exames complementares. O rastreio da sequela mais importante (o cancro do colo do útero) é feito por rotina através do [[Papanicolau]], que embora não detecte a presença do vírus, permite reconhecer as alterações que ele causa nas células.
A [[biopsia]] é utilizada para a observação e caracterização das alterações celulares através da análise microscópica de uma amostra, embora apenas seja efectuada em situações concretas, como em pacientes imunodeprimidos, quando há dúvida no diagnóstico, ou caso haja suspeita de evolução para neoplasia.
A [[colposcopia]] e [[peniscopia]] são técnicas que permitem a pesquisa de condilomas de reduzidas dimensões nas mucosas, que constituem um sinal claro da infecção por HPV.
Mais recentemente, foram desenvolvidas técnicas de [[biologia molecular]] (hibridização, [[PCR]], captura híbrida) que permitem a detecção de [[DNA]] vírico em fragmentos de biopsia ou escovado cervical, e possuem elevada especificidade e sensibilidade. Estas técnicas são as únicas formas de diagnosticar inequivocamente o HPV, embora em termos clínicos seja de maior valia a caracterização do nível de alterações morfológicas, visto que a presença de HPV sem alterações citológicas não é motivo de alarme visto muitas das infecções serem transitórias e de resolução espontânea.
== Fisiopatologia ==
[[Ficheiro:Hpv16b.gif|thumb|right|Estrutura genómica do HPV-16, uma das estirpes de alto risco.]]
Os mecanismos patológicos da HPV estão melhor caracterizados nas espécies com elevado risco de induzir cancro do colo do útero.
De uma forma geral, o HPV possui no seu genoma vários genes que são expressos numa fase inicial (“early genes”). Alguns destes, concretamente os genes E6 e E7, foram classificados como [[oncogene]]s pela sua capacidade de induzir a [[transformação maligna]] das células infectadas. O E6 e E7 codificam oncoproteínas que têm como alvo as proteínas [[p53]] e [[RB|Rb]] respectivamente, que são proteínas codificadas por [[Gene supressor tumoral|genes supressores tumorais]]. O Rb (gene do retinoblastoma) impede a célula de prosseguir a [[divisão celular]], ao bloquear o [[factor de transcrição]] E2F. A p53 tem o mesmo efeito ao aumentar a expressão de p21, além de também desencadear a [[apoptose]] em casos de dano extenso ao [[ADN]]. Basicamente, os genes E6 e E7 induzem a divisão celular e evitam a apoptose.
* E1 e E2: têm a função de controlar a replicação e a transcrição do DNA.
* E4: Alteração da matriz intracelular
* E5: Estímulo para proliferação
* E6 e E7: Transformação celular
Pensa-se que o HPV infecta células da camada basal do [[Epitélio|epitélio estratificado]], inserindo o seu ADN no núcleo de forma a ser copiado durante a replicação celular; nesta fase são expressos os “early genes”. Quando uma das células migra para longe da [[membrana basal]], atinge um maior estado de [[Diferenciação celular|diferenciação]], que poderá constituir o sinal para a expressão dos “late genes”, codificando as proteínas L1 e L2 responsáveis pela síntese da [[cápside]] para criação de novos vírus.
A prevenção da [[apoptose]] e indução da divisão celular são os principais mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento de [[neoplasia]]s. A evolução da infecção por HPV no colo uterino (e mais raramente no pénis, cabeça e pescoço ou outros locais) cursa com uma alteração crescente da morfologia celular (displasia) do epitélio, com posterior invasão local de tecidos adjacentes, e [[Metástase|metastização]] à distância.
[[Ficheiro:Tipos de HVP.gif|thumb|right|Algumas estirpes frequentes de HPV, e alterações que induzem.]]
A prevenção da infecção por HPV pode ocorrer a dois níveis distintos, para prevenção das estirpes cutâneas, e das estirpes genitais.
=== Estirpes cutâneas ===
Devido à [[cápside]] proteica, o HPV pode resistir durante períodos prolongados em várias superfícies. Alguns cuidados que podem evitar a infecção incluem:
* Proteger os pés com calçado apropriado em balneários públicos
* Evitar o contacto com a superfície de sanitários de uso público, e outras superfícies com nível de higienização duvidoso
* Tratar as [[verrugas]], para evitar que o vírus seja transportado acidentalmente para zonas de pele sadia e cause um novo foco (auto-inoculação)
=== Estirpes genitais ===
A principal via de contágio das variantes genitais do HPV é através de contacto sexual, factor importante na prevenção.
* Evitar comportamentos sexuais de risco — Nomeadamente através do uso de [[preservativo]] com parceiros ocasionais, com a vantagem acrescida de proteger contra outras [[DST]]s. De acordo com alguns autores, a aplicação de microbicidas [[Via de administração|tópicos]] antes da relação sexual também parece prevenir a infecção por HPV.
* Evitar o contacto com a superfície de sanitários de uso público, e outras superfícies com nível de higienização duvidoso.
* [[Vacina contra o HPV]] — Encontra-se disponível em vários mercados [[vacinas]] (''[[Gardasil]], [[Cervarix]]'') contra algumas estirpes de HPV implicadas na génese do cancro do colo do útero e dos condilomas acuminados, que são capazes de evitar a infecção. É de notar, contudo, que não são eficazes caso a doença tenha sido adquirida antes da administração da vacina, e que apenas protegem contra a infecção por determinadas estirpes e não de todas, pelo que a realização de rastreios regulares continua a ser indispensável. Indivíduos infectados com um tipo de HPV podem ainda beneficiar do efeito protector da vacina contra a infecção pelos outros subtipos que esta cobre.
* [[Papanicolau]] — O exame citológico de rotina é a maneira mais eficaz de detectar as alterações celulares causadas pelo HPV, permitindo assim a intervenção antes da evolução para cancro.
== Tratamento ==
{{aviso médico}}
É em regra muito difícil erradicar por completo a infecção, pelo que na maioria dos casos o tratamento visa reduzir ou eliminar as lesões causadas pelo HPV. Como a infecção subjacente às lesões mantém-se, é frequente a ocorrência de [[recidiva]]s, devendo manter-se o acompanhamento médico.
A maioria dos métodos tem bons resultados, não havendo ainda dados que apontem para um procedimento preferencial, nem informação sobre a eficácia comparativa entre tratamentos combinados e monoterapia, pelo que a abordagem terapêutica é deixada ao critério do médico e do paciente.
* '''Agentes tópicos''' — Aplicados sobre a lesão, promovem a dissolução da [[queratina]] e/ou morte das células que constituem a lesão. Ex: [[podofilina]], [[5-fluorouracil]], [[ácido tricloroacético]].
* '''Imunomoduladores''' — Substâncias que estimulam o sistema imunitário no combate à infecção. Ex: [[imiquimod]] , [[retinóide]]s, [[interferão]].
* '''Procedimentos cirúrgicos''' — Remoção das lesões através de diversos processos, como, por exemplo, excisão com bisturi, cirurgia de alta frequência, laserterapia e crioterapia.
== Prognóstico ==
[[Ficheiro:Cancer progression from NIH.png|thumb|right|Estágios possíveis na evolução para cancro.]]
As lesões cutâneas (verrugas) não são em geral preocupantes do ponto de vista do quadro clínico. A principal complicação está relacionada com a evolução para cancro das lesões causadas por alguns tipos de HPV, em especial no colo do útero. As lesões observáveis por citologia ou biopsia são categorizadas em três estádios, que vão desde CIN-I (displasia ligeira) a CIN-III (carcinoma ‘’in situ’’), que tem elevada probabilidade de evoluir para cancro cervical invasivo. Uma maior extensão da displasia acarreta um pior prognóstico, pelo que quanto mais cedo é feito o diagnóstico, melhores são as hipóteses de que as lesões sejam controladas com tratamento. É muito improvável que após diagnóstico e início de tratamento a displasia evolua para cancro.
Em doentes imunocomprometidos, o risco de evolução para cancro encontra-se elevado, devido à menor capacidade de resposta contra o agente agressor, assim como à diminuição da capacidade de detectar e destruir as células infectadas.
O resultado de um Papanicolau pode por vezes indicar a presença de células atípicas (ASCUS, do inglês ''atypical cells of undertemined significance''). Como o nome indica, estas células atípicas não têm um significado claro, mas são uma indicação para aumentar preventivamente o nível de vigilância.
== Passado e futuro ==
Os [[Condiloma acuminado|condilomas acuminados]], manifestação típica de uma infecção genital por HPV, são conhecidos desde a antiguidade e desde então reconhecidos como uma [[doença venérea]]. O termo deriva da junção do termo Latim "''condyloma''" ou Grego "''kondyloma''", que significa tumor duro, e do termo Latim "acuminare", cujo significado é tornar pontiagudo ou aguçar.
No início do [[século XX]], realizaram-se estudos com filtrado acelular obtido de verrugas genitais, que se provou causarem o aparecimento de verrugas na pele, e indicou a etiologia viral da infecção.
Foi no final da década de 1960, com o advento da microscopia electrónica, que se detectaram e caracterizaram as partículas virais em amostras de verrugas genitais. No início dos anos 1970, estudos epidemiológicos evidenciaram que a transmissão do HPV ocorria por contacto sexual.
Na segunda metade dos anos 1970, foi constatado que as alterações induzidas pelo HPV poderiam levar à malignização e ao cancro, tendo desde então inúmeros estudos comprovado a elevadíssima relação entre infecção por HPV e cancro do colo do útero e no final dos anos 1990 descrevia-se a presença viral em aproximadamente 100% dos casos de câncer cervical. Por esse motivo passou-se a afirmar que não existe câncer do colo sem HPV.<ref name="SMNicolau">{{citar jornal | titulo = Existe câncer do colo uterino sem HPV? | url = http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302003000300018 | autor = Sérgio Mancini Nicolau | jornal = Rev. Assoc. Med. Bras. | volume = 49 | numero = 3 | data = July/Sept. 2003 | acessodata = 2009-07-24 | doi = 10.1590/S0104-42302003000300018}}</ref> Desde então, uma grande variedade de estirpes foi identificada por análise de ADN (mais de 200), encontrando-se agora bem caracterizadas mais de 85, de entre as quais as que causam a quase totalidade do carcinoma cervical. A partir da segunda metade dos anos 1990 o vírus HPV passou também a ser associado a alguns casos de [[câncer peniano]]. Embora ainda seja um assunto controverso pois admita-se outras hipóteses causais (p.ex. [[fimose]]), estudos utilizando [[PCR]] descrevem a presença de HPV no carcinoma peniano variando de 30 a 100% dos casos.<ref name = "AAPPaula">{{citar web | título = Carcinoma epidermóide do pênis: considerações epidemiológicas, histopatológicas, influência viral e tratamento cirúrgico | url = http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v03/pdf/revisao3.pdf | autor = Adriano Augusto Peclat de Paula, Joaquim Caetano Almeida Netto, Aparecido Divino da Cruz, Ruffo de Freitas Júnior | publicado = Instituto Nacional do Câncer | data = 2005 | acessodata = 2009-07-24}}</ref><ref>{{citar web | titulo = Mil pênis são amputados por ano no país devido a câncer, diz estudo | url = http://www1.folha.uol.com.br/folha/ciencia/ult306u598101.shtml | autor = Cláudia Collucci, Julliane Silveira | publicado = [[Folha Online]] | data = 21/07/2009 | acessodata = 2009-07-24}}</ref> Estudos recentes também tentam estabelecer uma correlação importante entre cânceres de [[orofaringe]] e o HPV. Tais estudos tentam explicar o aumento desses tipos de câncer através do aumento da prática do [[sexo oral]] ao longo das últimas décadas. Entre os anos de 2006 a 2007 o HPV pôde ser encontrado em 93% dos tumores localizados na boca e na faringe.<ref>{{citar web | titulo = Estudo liga câncer na boca a sexo oral com várias pessoas | url = http://www1.folha.uol.com.br/folha/equilibrio/noticias/ult263u731595.shtml | autor = Ricardo Mioto | publicado = [[Folha Online]] | data = 07/05/2010 | acessodata = 09/05/2010}}</ref>
Em 2006 completou-se o desenvolvimento de duas vacinas contra alguns subtipos de HPV, que utilizam a proteína L1 da cápside. Estas vacinas, agora disponíveis no mercado, permitirão (segundo as expectativas) diminuir em mais de 70%<ref name="ACGAlmeida">{{citar web | titulo = A Correlação do Câncer do Colo Uterino com o Papilomavirus Humano | url = http://www.nates.ufjf.br/novo/revista/pdf/v009n2/correlacao.pdf | autor = Aline Campos Gonçalves Almeida, Adriana Takamatsu Sakama, Rosângela Galindo de Campos | publicado = NATES/UFJF | data = 2006 | acessodata = 2009-07-24}}</ref> o número total de cancros do colo do útero no prazo de cerca de 20 anos, caso as nova gerações de mulheres sejam vacinadas (uma vez que elas apenas são activas ''antes'' da infecção se instalar).
De futuro, é possível que as vacinas sejam mais abrangentes no espectro de HPV que cobrem, aumentando ainda mais os seus benefícios.O exame é feito pela vagina da mulher que fez sexo.
O câncer de colo de útero é o segundo mais comum em mulheres, atrás apenas do câncer de mama. Dados do Inca estimam que, em 2012, houve 17.540 novos casos do câncer para cada 100.000 mulheres - e mais de 4.800 mortes em decorrência da doença. "Acredito que esses números estejam subestimados", diz José Fochi, professor adjunto do Departamento de Ginecologia da Unifesp. Segundo o especialista, uma hipótese para isso é a falta de atestados de óbito e o registro errado, que assinala apenas câncer no útero (sem especificação).<ref>{{citar web|URL = http://veja.abril.com.br/noticia/saude/brasileira-desconhece-relacao-entre-cancer-de-colo-de-utero-e-hpv|título = Brasileira desconhece relação entre câncer de colo de útero e HPV|data = 14/05/2013 às 19:1|acessadoem = 28/02/2015|autor = Aretha Yarak|publicado = }}</ref>
== Vacinação gratuita contra o HPV ==
O governo brasileiro anunciou que a partir de 10 de março de 2014, meninas de 11 a 13 anos poderão receber a vacina contra o papilomavírus humano (HPV), gratuitamente, nas escolas públicas e privadas e nos postos de saúde. O HPV é responsável por 95% dos casos de câncer de colo do útero. Em 2015, a cobertura incluirá as meninas de nove a 11 anos. A partir de 2016, a ação ficará restrita às garotas de nove anos.<ref>{{citar web |url=http://www.estadao.com.br/noticias/vidae,sus-inicia-em-10-de-marco-vacinacao-contra-hpv-em-meninas-de-11-a-13-anos,1121494,0.htm |título=SUS inicia em 10 de março vacinação contra HPV em meninas de 11 a 13 anos |acessodata=29 de março de 2014 |ultimo=Brito |primeiro=Ricardo |coautores= |data=22 de janeiro de 2014 |ano= |mes= |formato= |obra= |publicado=Estadão |páginas= |língua= |língua2=pt |língua3= |lang= |citação= }}</ref>
== Ver também ==
* ''[[Papillomaviridae]]''
* [[Vacina contra o HPV]]
* [[Papiloma]]
* [[Verruga genital]]
* [[Condiloma acuminado]]
{{Referências}}
== Bibliografia ==
{{Div col|2}}
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* Anhang R, et al. HPV communication: review of existing research and recommendations for patient education. CA Cancer J Clin. 2004 Sep-Oct;54(5):248-59
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{{Div col fim}}
== Ligações externas ==
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* '''INCA''' — Instituto Nacional do Cancêr [http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=327 HPV: Perguntas frequentes]
* '''IPO Porto''' — Instituto Português de Oncologia (Porto) [http://www.ipoporto.min-saude.pt/InfoUtente/hpv.htm Informação ao Doente], [http://www.ipoporto.min-saude.pt/formacaoeensino/hpv.htm Formação e Ensino]
* '''SPPV - Sociedade Portuguesa de Papillomavirus''' [http://www.sppv.org SPPV - Sociedade Portuguesa de Papillomavirus]
* {{((en))}} ''Alternatives in Gynecology'' [http://www.gynalternatives.com/cervical.htm]
* {{((en))}} ''Gardasil'' [http://www.gardasil.com/], {{((en))}} ''Cervarix'' [http://www.gsk.com/financial/presentations/vaccines2005/Cervarix.pdf]
* {{((en))}} Cervical cancer vaccine information from GSK [http://www.cervicalcancer.gsk.com/ www.cervicalcancer.gsk.com]
{{Doenças e infecções sexualmente transmissíveis}}
{{Portal3|Ciência|Saúde|Medicina}}
{{DEFAULTSORT:Virus Do Papiloma Humano}}
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[[Categoria:Carcinógenos]]
{{Link FA|mk}}
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