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[[Imagem:Medio-lateral-episiotomy.gif|thumb|right|Episiotomia]]
A episiotomia consiste na incisão do períneo para ampliar o canal de parto, e sua prática foi historicamente introduzida no século XVIII por Sir Fielding Ould1, obstetra irlandês, para ajudar o desprendimento fetal em partos difíceis.2
'''Episiotomia''' é uma [[incisão]] efetuada na região do [[períneo]] (área muscular entre a vagina e o ânus) para ampliar o canal de [[parto]]. Seu uso se justifica em alguns casos, como necessidade de parto instrumentalizado, sofrimento fetal, acesso para fletir a cabeça do bebê. É geralmente realizada com [[anestesia]] local.
Em 1847, Dubois sugeriu a realização de uma incisão oblíqua no períneo, modernamente conhecida como episiotomia médio-lateral. No entanto, o procedimento não ganhou popularidade no século XIX, em função da falta de disponibilidade de anestesia e das altas taxas de infecção.3
Episiotomia médio-lateral
Foi somente no século XX que a episiotomia começou a ser utilizada em maior escala em diversos países, sobretudo nos Estados Unidos da América e países latino-americanos, entre eles o Brasil. Foi a época em que a percepção do nascimento como um processo normal requerendo o mínimo de intervenção foi substituído pelo conceito do parto como um processo patológico, requerendo intervenção médica para prevenir lesões maternas e fetais.2
O uso da episiotomia difundiu-se enormemente a partir das recomendações de obstetras famosos, como Pomeroy 4 e DeLee.5 . Esse último, na década de 1920, lançou um tratado (The Prophylactic Forceps Operation) em que recomendava episiotomia sistemática e fórceps de alívio em todas as primíparas.5 Evidentemente, essa recomendação não se baseou em nenhum estudo comparado, quer ensaio clínico ou observacional, e apenas refletia o paradigma vigente na época, de que o corpo feminino seria essencialmente defectivo e que intervenções seriam necessárias para que o parto pudesse se realizar de forma “segura”, sob obrigatórios cuidados médicos.6 Data desse período a concepção, difundida até os dias de hoje, de que a episiotomia seria necessária para preservar a integridade do assoalho pélvico, restaurando a anatomia vaginal e a musculatura pélvica à condição pré-parto.5
A finalidade da episiotomia, de acordo com os postulados de DeLee, seria reduzir a probabilidade de lacerações perineais graves, enquanto a associação com o fórceps minimizaria o risco de trauma fetal, prevenindo hipoxia. Esse pressuposto passou a ser aceito como verdade incontestável e transcrito em diversos tratados de Obstetrícia em todo o mundo, embora não existissem evidências científicas confiáveis de sua efetividade e segurança.2
A prática da episiotomia foi ampliada nas décadas subsequentes, coincidindo com o número progressivamente maior de partos hospitalares a partir da década de 1940, nos EUA. Essa mudança no local de parto gerou uma série de intervenções que não se baseavam em evidências científicas.2
Enquanto os partos eram assistidos em domicílio, o nascimento era visto como um processo natural e fisiológico, e assim também era considerado o funcionamento do períneo durante e depois do parto. Com a hospitalização, o nascimento passou a ser considerado um processo patológico, requerendo necessariamente a realização de intervenções obstétricas para prevenir ou reduzir a incidência de complicações.2
Alguns autores mencionam que a prática da episiotomia aumentou consideravelmente a partir da década de 1950 porque muitos médicos acreditavam que sua realização reduzia significativamente o período expulsivo, o que lhes permitia atender rapidamente a grande demanda de partos hospitalares, às vezes simultâneos.2
Deve-se salientar que o uso desse procedimento se tornou bem mais frequente com a adoção do parto em posição horizontal e da prática sistemática do fórceps de alívio, requerendo "espaço extra" para a manipulação vaginal. O uso de fórceps também se tornou progressivamente mais frequente nos partos hospitalares, em função do uso de técnicas anestésicas que prejudicavam os esforços expulsivos maternos. Popularizou-se também a posição de talha litotômica, apesar de todos os seus inconvenientes, já conhecidos à época, porque garantia melhor acesso do obstetra ao canal de parto.2,7
O número de episiotomias só passou a se reduzir a partir da década de 70, quando os movimentos de mulheres e as campanhas pró-parto ativo passaram a questionar o procedimento. Concomitantemente, foram publicados os primeiros estudos clínicos bem conduzidos sobre o tema, em que se questionava o uso rotineiro de episiotomia.8–11
Destaca-se a importante revisão de Thacker e Banta, publicada em 1983, em que se demonstrou, além da inexistência de evidências de sua eficácia, evidências consideráveis dos riscos associados ao procedimento: dor, edema, infecção, hematoma e dispareunia.12 Apesar de ter tido pouco impacto na comunidade científica na época, esse estudo despertou o interesse de se estudar sobre episiotomia, e posteriormente foram conduzidos ensaios clínicos randomizados bem controlados, dos quais o maior foi um estudo argentino, publicado em 1993.13
Episiotomia de Rotina vs. Episiotomia Seletiva: evidências científicas
A revisão sistemática da Biblioteca Cochrane,14 atualizada pela última vez em 2009, inclui oito ensaios clínicos randomizados e um total de 5541 parturientes, submetidas à episiotomia seletiva ou rotineira. No primeiro grupo, 28,4% receberam episiotomia, contra 75,2% no segundo grupo. Os autores concluíram que os benefícios da episiotomia seletiva (indicada somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina. Os resultados apoiam claramente o uso restritivo da episiotomia, embora não tenha sido esclarecido em quais ocasiões deveria o procedimento ser realizado.
EPISIOTOMY FOR VAGINAL BIRTH
Baseando-nos nesses resultados da revisão sistemática, bem como nas conclusões de diversos outros estudos randomizados já publicados,13–19podemos afirmar que:
a) Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos partos com episiotomia seletiva vs. episiotomia de rotina;
b) Não há proteção do assoalho pélvico materno: a episiotomia de rotina não protege contra incontinência urinária ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas.;
c) A perda sanguínea é menor, há menor necessidade de sutura e há menor frequência de dor perineal quando não se realiza episiotomia de rotina;
d) A episiotomia é per se uma laceração perineal de segundo grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de primeiro ou segundo graus, mas de melhor prognóstico. Verifica-se importante redução de trauma posterior quando não se realiza episiotomia de rotina;
Episiotomia: laceração perineal EXTENSA e PROFUNDA. Músculos seccionados na episiotomia
e) A episiotomia não reduz o dano perineal, ao contrário, aumenta-o: uma prática de episiotomia restritiva reduz o risco de lesão perineal grave; nas episiotomias medianas é maior o risco de lacerações de terceiro ou quarto graus;
f) A episiotomia aumenta a chance de dor pós-parto e dispareunia;
g) A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção (até fasciíte necrosante) e hematoma;
h) A prática da episiotomia acarreta maiores custos hospitalares: Belizan estimou uma economia entre US$ 6,50 e 12,50 por cada parto vaginal sem episiotomia no setor público. 14 A estimativa para o Brasil seria de uma economia em torno de 15 a 30 milhões de dólares por ano, evitando-se as episiotomias desnecessárias.
A recomendação atual da Organização Mundial de Saúde não é de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso, admitindo-se que em alguns casos ela pode ser necessária. Entretanto, a taxa de episiotomia não deve ultrapassar 10%, que foi a taxa encontrada no ensaio clínico randomizado inglês, sem associação com riscos maternos ou neonatais.15,20
Estratégias para Redução das Taxas de Episiotomia
É importante lembrar que, como todo procedimento cirúrgico, a episiotomia só deveria ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. O planejamento em relação a essa e outras intervenções também deve fazer parte do plano de parto.21
Tem sido preconizado como ideal que a taxa de episiotomia nos diversos serviços fique em torno de 10%,20o que já é realidade em muitos países europeus. A taxa de episiotomias também vem caindo significativamente nos EUA, embora ainda persista elevada: o percentual de episiotomias em partos vaginais caiu de 65,3% in 1979 para 38,6% em 1997.22 Na Europa, estima-se uma taxa em torno de 30%.2
Recentemente, o American College of Obstetricians and Gynecology (ACOG) estabeleceu em seu Practical Bulletin (abril de 2006) 23 que o uso de episiotomia deve ser restrito e que os médicos devem ser encorajados a usar seu raciocínio clínico para decidir quando o procedimento é necessário. Essa última recomendação deve-se ao fato de não existirem evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia.
Infelizmente, no Brasil, a situação é ainda mais crítica. Estimativas confiãveis do número total de episiotomias não estão disponíveis, porque de tão banalizado o procedimento se tornou "invisível", não sendo sequer relatado em prontuários. Como descrevem Diniz e Chachan, no país que é o "campeão" mundial de cesáreas, “quando não se corta por cima, se corta por baixo”.24
Lamentavelmente, tanto em clínica privada como no serviço público, muitos obstetras adotam ainda a prática rotineira da episiotomia que, segundo Marsden Wagner (1999), quando realizada sem indicação constitui uma verdadeira mutilação genital feminina, acarretando danos à saúde da mulher.25
Uma vez que as evidências científicas demonstram que o procedimento de rotina não é necessário e pode ser prejudicial, há que se entender que sua realização sistemática por obstetras segue um padrão ritualístico, característico do modelo tecnocrático apresentado por Robbie Davis-Floyd.26,27Em sua tese de doutorado, Diniz (2001) faz referência ao discurso de uma médica que afirmava conhecer as evidências, mas que continuava realizando episiotomias porque na hora “a mão vai sozinha”.28
Condicionados por anos de treinamento à prática sistemática da episiotomia e prendendo-se alguns a conceitos ultrapassados de que a episiotomia preveniria lacerações perineais graves e/ou seria benéfica pelos conceptos, muitos obstetras continuam realizando o procedimento de rotina. A crença no corpo feminino como essencialmente defectivo e dependendo de intervenções médicas para parir, a construção de toda uma mitologia médica a respeito da episiotomia e, como descreve Davis-Floyd, a realização desse e de outros procedimentos como um “rito de passagem” podem explicar porque as taxas de episiotomia ainda seguem elevadas em pleno século XXI.26
Por outro lado, a divulgação dos resultados dos ensaios clínicos controlados e da revisão sistemática da Cochrane sobre episiotomia tem acarretado significativo declínio de suas taxas, apesar de o procedimento continuar sendo realizado rotineiramente por diversos profissionais em vários países. Evidências sugerem que as taxas podem ser ainda mais reduzidas através de programas de educação médica continuada e documentação da indicação do procedimento.29
Indicações de Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Apesar da recomendação de NÃO se realizar episiotomia de rotina, com todas as evidências disponíveis corroborando sua realização seletiva, persistem dúvidas sobre quais seriam as reais indicações de se realizar episiotomia na prática obstétrica moderna.6
Não está muito claro em que situações a episiotomia é, de fato, imprescindível, porque até mesmo partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração) podem ser realizados sem episiotomia.30Na realidade, a combinação de parto instrumental, sobretudo fórceps e episiotomia, resulta em aumento das lacerações graves de períneo, com possível comprometimento da função anal. Estudos recentes recomendam que essa combinação potencialmente deletéria seja evitada.31
As recentes diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) estabelecem que “os melhores dados disponíveis não apoiam o uso liberal ou rotineiro de episiotomia. Entretanto, há um papel para episiotomia por indicações maternas ou fetais como evitar lacerações maternas graves ou facilitar partos difíceis”.23
Na revisão sistemática da Cochrane, questionam-se quais seriam de fato as indicações de episiotomia: parto operatório, parto pré-termo, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal grave.14Entretanto, essas situações têm sido questionadas como indicação de episiotomia e claramente este assunto precisa ser mais bem estudado em ensaios clínicos randomizados.6 Enquanto está bem claro que episiotomia de rotina DEVE ser evitada, não existem evidências sólidas corroborando QUALQUER indicação de episiotomia.
Em relação à "ameaça de ruptura perineal grave", para prevenir rupturas de terceiro ou quarto grau, não é um diagnóstico objetivo e, clinicamente, não está bem definido o que caracterizaria essa "ameaça".6 Lacerações de terceiro e quarto grau são, de fato, muito raras, e também não se estimou quantas episiotomias seriam necessárias para prevenir um único caso de ruptura perineal grave.14
Na opinião de Amorim e Katz (2008)6 corroborada por outros autores, episiotomia não é útil na distocia de ombros, porque o problema neste caso é uma desproporção dos ombros fetais com a pelve óssea, e não com o períneo materno.32 As manobras incluídas sob o acrônimo “HELPERR” (ou “ALEERTA” em português) pelo Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) são efetivas em termos de conduta na distocia de ombro, sem necessidade de realização de episiotomia, embora no algoritmo proposto a letra “E” corresponda à recomendação de “considerar se existe necessidade de episiotomia”.33 Uma indicação aparente seria a opção de realizar as manobras de rotação, mas como na maioria dos casos a distocia pode ser resolvida com a manobra de McRoberts ou a pressão supra-púbica, muitas mulheres podem ser poupadas de uma incisão cirúrgica.34
Em relação à prematuridade, não há evidências de que a realização de episiotomia seja necessária para prevenção de tocotraumatismos fetais.2,12,35,36No parto pélvico, tampouco existem ensaios clínicos randomizados comprovando a necessidade de episiotomia, e mesmo a complicação mais temida, a cabeça derradeira, não se associa a desproporção relacionada com o períneo. A Organização Mundial de Saúde recomenda a realização de uma episiotomia no parto pélvico apenas se o períneo é muito rígido.37
Parto sem episiotomia
Um estudo publicado em 2012 refere-se ao "final da episiotomia", demonstrando que em diversas condições obstétricas como macrossomia, sofrimento fetal, occipitoposteriores, distocia de ombro e parto instrumental a taxa de lacerações de terceiro e quarto grau na verdade AUMENTA e não diminui quando se realiza episiotomia. 38
Recentemente, tem sido sugerido que a episiotomia nunca seja realizada. Com um protocolo de não realização de episiotomia aliado a estratégias de proteção perineal, Amorim et al. encontraram uma taxa de períneo íntegro em torno de 60% e apenas 23% de necessidade de sutura em parturientes que não foram submetidas a episiotomia.39–41 O primeiro ECR comparando não realização de episiotomia com uso restritivo foi apresentado pelas autoras no Congresso Americano de Ginecologia e Obstetrícia de 2015 42, descrevendo taxas de episiotomia em torno de 1,7% nos dois grupos e desfechos maternos e perinatais semelhantes, sem trauma perineal grave. Todavia, como foi um estudo isolado com pequena casuística (237 mulheres) em um único centro, recomenda-se a realização de estudos ulteriores. Até que esses estudos estejam disponíveis, Amorim e Katz (2008)6 sugerem que a melhor recomendação em realização à episiotomia pode ser resumida pela famosa frase de Scott (2005)43, remetendo a Eason e Feldman (2000): "Não faça nada, sente-se!”.
Períneo íntegro pós-parto normal sem episiotomia
Em revisão sistemática publicada em 2005, Hartmann et al. avaliaram 26 artigos de 986 estudos rastreados em pesquisa no Medline, na Biblioteca Cochrane e no Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.Os autores concluíram que a episiotomia não apresentava quaisquer benefícios, associando-se a danos consideráveis como dor, maior necessidade de analgésicos e lacerações perineais graves. Na Discussão, comentam que "na ausência de benefícios e com um potencial para malefícios, um procedimento deveria ser abandonado" 42: Sugerem que uma meta razoável e imediata seria reduzir a taxa de episiotomias para menos de 15%, devendo tanto os obstetras como os serviços adequar suas taxas-alvo de acordo com as características e as experiências de parto da população assistida 42:
Hartmann et al. Outcomes of Routine Episiotomy. 2005
Episiotomia: a Voz das Mulheres
O fim da episiotomia de rotina tem sido uma reivindicação dos movimentos sociais pleiteando respeito ao parto e o fim da violência obstétrica. Em agosto de 2012 as mulheres brasileiras foram âs ruas na Marcha pela Humanização da Assistência ao Parto, envolvendo milhares de manifestantes em diversas cidades 43: a Voz das mulheres se faz ouvir, e elas não querem ter os seus períneos cortados, dizendo não â mutilação genital representada pela episiotomia desnecessária.
“Essa é a episio que tive! uma marca que carrego não só no corpo, que me gera vergonha! não só pela marca mas pela minha vontade não ter sido atendida, por eu ter sido violentada!!!”
(Raquel B. Gonçalves)
A proposta do "símbolo do períneo íntegro" foi incorporada pelo movimento de Humanização da Assistência ao Parto no Brasil:
Campanha nas redes sociais resume bem a reivindicação feminina em relação ao famigerado "corte" ou "pique" no períneo: "TIRE A MÃO DAÍ".
REFERÊNCIAS
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44. Folha de São Paulo. Mulheres fazem marcha pelo parto em casa e contra violência obstétrica. Publicado em 05.08.2012. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/1132284-mulheres-fazem-marcha-pelo-parto-em-casa-e-contra-violencia-obstetricia.shtml
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Este post se baseia em parte no artigo publicado na FEMINA em 2008 e foi escrito em parceria com Leila Katz, médica-obstetra, parteira, pesquisadora, professora, comadre e cúmplice.
Link para o artigo em PDF: Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Link para a aula em PDF (última versão em 06.08.2013) Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Postado há 7th August 2012 por Melania Amorim
Marcadores: Assistência ao Parto Episiotomia Evidências científicas
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