Espinha bífida: diferenças entre revisões

Ficou demonstrado <ref>[https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1014379 MOMS]</ref> que os fetos operados antes de nascer (ainda dentro do útero) têm o '''dobro de chances de andar,''' e cai pela '''metade da necessidade tratar a [[hidrocefalia]]''' após o nascimento,<ref>{{Citar periódico|data=2016-02-26|titulo=MOMS Trial|url=https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=MOMS_Trial&oldid=706964849|jornal=Wikipedia, the free encyclopedia|idioma=en}}</ref> . Este grande impacto da [[Cirurgia fetal endoscópica|cirurgia fetal]] no desenvolvimento neurológico das crianças afetadas foi responsável pela aprovação de uma técnica cirúrgica com considerável risco materno para esse fim. EstaEssa tecnicatécnica, denominada '''cirurgia fetal "a céu aberto"''' (open fetal surgery), foi desenvolvida na decadadécada de 801980 para tratar outras doencasdoenças fetais. Ela foi praticamente abandonada na decada de 901990, quando se demonstrou que esteesse tipo de abordagem por si só, poderia levar a lesoeslesões neurologicasneurológicas no feto, alemalém de levar a riscos para a maemãe em todas as suas gestacoesgestações futuras.

Na cirurgia "a céu aberto" é necessário abrir a barriga da mãe (corte como o da cesárea, poremporém um pouco maior) e o útero tambemtambém é cortado para expor diretamente o bebê. Depois que o bebebebê é operado, o corte no útero é fechado com pontos, porém, como o bebebebê vai continuar crescendo, a cicatrização pode não ser boa, levando a um risco dode o útero romper na região que foi operada. EsteEsse risco ocorre tanto na gravidez em que a gestante foi operada, quanto em todas as outras gestacoesgestações que ela possa vir a ter. Por isso, ela naonão pode entrar em trabalho parto e o parto normal tambemtambém naonão seraserá mais permitido, pois, se o rompimento do útero ocorre durante a gravidez, tanto a mãe, quanto o bebê correm risco depodem vidamorrer.

Para reduzir os risco maternos, técnicas [[Fetoscopia|minimamente invasivas]] vemvêm sendo desenvolvidas, inspiradas na cirurgia [[Laparoscopia|laparoscópica]], onde a cirurgiaque é realizada através de pequenos "furos" por onde são introduzidos uma câmera e os instrumentos cirúrgicos. Quando realizada no feto, esta laparoscopia ou [[Laparoscopia|videocirurgia]], se denomina '''fetoscopia'''. EstesEsses "furos" no uteroútero no caso da cirurgia por [[fetoscopia]], saosão diferentes do "corte" da cirurgia "a céu aberto", tornando o risco para a maemãe muito menor, sendo permitido o parto normal tanto em futuras gestacoesgestações, quanto na gravidez em que ela foi operada.

Existem algumas pequenas variacoesvariações da tecnicatécnica "a ceucéu aberto", como por exemplo a correcaocorreção denominada de "'''mini-histerotomia'''"<ref>{{Citar periódico|ultimo=Botelho|primeiro=Rafael Davi|ultimo2=Imada|primeiro2=Vanessa|ultimo3=Rodrigues da Costa|primeiro3=Karina Jorge|ultimo4=Watanabe|primeiro4=Luiz Carlos|ultimo5=Rossi Júnior|primeiro5=Ronaldo|ultimo6=De Salles|primeiro6=Antônio Afonso Ferreira|ultimo7=Romano|primeiro7=Edson|ultimo8=Peralta|primeiro8=Cleisson Fábio Andrioli|data=2017|titulo=Fetal Myelomeningocele Repair through a Mini-Hysterotomy|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27656888|jornal=Fetal Diagnosis and Therapy|volume=42|numero=1|paginas=28–34|doi=10.1159/000449382|issn=1421-9964|pmid=27656888}}</ref>, onde o corte realizado no uteroútero tem apenas 3 centimetroscentímetros (metade do corte usado no estudo MOMS). EstaEssa tecnica,técnica teria como vantagem reduzir o risco de rotura uterina, mas seria necessarionecessário um seguimento de longo prazo para estabelecer esta reducaoredução. AposApós a publicacaopublicação do estudo MOMS, em 2011, se passaram 8 anos<ref>{{Citar periódico|ultimo=Goodnight|primeiro=William H.|ultimo2=Bahtiyar|primeiro2=Ozan|ultimo3=Bennett|primeiro3=Kelly A.|ultimo4=Emery|primeiro4=Stephen P.|ultimo5=Lillegard|primeiro5=J. B.|ultimo6=Fisher|primeiro6=Allan|ultimo7=Goldstein|primeiro7=Ruth|ultimo8=Jatres|primeiro8=Jillian|ultimo9=Lim|primeiro9=Foong-Yen|data=2019-5|titulo=Subsequent pregnancy outcomes after open maternal-fetal surgery for myelomeningocele|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30885769|jornal=American Journal of Obstetrics and Gynecology|volume=220|numero=5|paginas=494.e1–494.e7|doi=10.1016/j.ajog.2019.03.008|issn=1097-6868|pmc=6511319|pmid=30885769}}</ref> ateaté a publicacaopublicação das complicacoescomplicações ocorridas em gestacoesgestações posteriores nas gestantes submetidas a '''cirurgia a ceucéu aberto''' durante o estudo. Ocorreram 77 gestacoesgestações em 60 mulheres, resultando em 96.,2% de nascidos-vivos, sendo que o rompimento do uteroútero ocorreu em 9.,6%; em, cinco gestacoesgestações, e em dois casos isto resultou na morte de dois bebesbebês que naonão eram portadores de qualquer tipo de mal-formacaomalformação (gestacoes posteriores a do feto portador de mielo). Se a mini-histerotomia<ref>{{Citar periódico|ultimo=Joyeux|primeiro=Luc|ultimo2=De Bie|primeiro2=Felix|ultimo3=Danzer|primeiro3=Enrico|ultimo4=Russo|primeiro4=Francesca M.|ultimo5=Javaux|primeiro5=Allan|ultimo6=Peralta|primeiro6=Cleisson Fabio Andrioli|ultimo7=De Salles|primeiro7=Antonio Afonso Ferreira|ultimo8=Pastuszka|primeiro8=Agnieszka|ultimo9=Olejek|primeiro9=Anita|data=2019-07-04|titulo=Learning curves of open and endoscopic fetal spina bifida closure: a systematic review and meta-analysis|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31273862|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|doi=10.1002/uog.20389|issn=1469-0705|pmid=31273862}}</ref> tiver metade destasdessas complicacoescomplicações, ainda assim o custo da perda de um feto normal para provar a superioridade do metodo, foi considerado um precopreço alto a pagar pelo <u>consorcio internacional para estudo da correcaocorreção da mielo por fetoscopia</u><ref>{{Citar periódico|ultimo=Sanz Cortes|primeiro=M.|ultimo2=Lapa|primeiro2=D. A.|ultimo3=Acacio|primeiro3=G. L.|ultimo4=Belfort|primeiro4=M.|ultimo5=Carreras|primeiro5=E.|ultimo6=Maiz|primeiro6=N.|ultimo7=Peiro|primeiro7=J. L.|ultimo8=Lim|primeiro8=F. Y.|ultimo9=Miller|primeiro9=J.|data=2019-6|titulo=Proceedings of the First Annual Meeting of the International Fetoscopic Myelomeningocele Repair Consortium|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31169957|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=53|numero=6|paginas=855–863|doi=10.1002/uog.20308|issn=1469-0705|pmid=31169957}}</ref>, jajá que nenhuma das tecnicastécnicas atuais de '''fetoscopia''' tiveteve pior desempenho neurologiconeurológico que qualquer das tecnicastécnicas '''a ceucéu aberto'''<ref>{{Citar periódico|ultimo=Sanz Cortes|primeiro=Magdalena|ultimo2=Torres|primeiro2=Paola|ultimo3=Yepez|primeiro3=Mayel|ultimo4=Guimaraes|primeiro4=Carolina|ultimo5=Zarutskie|primeiro5=Alexander|ultimo6=Shetty|primeiro6=Anil|ultimo7=Hsiao|primeiro7=Annie|ultimo8=Pyarali|primeiro8=Monika|ultimo9=Davila|primeiro9=Ivan|data=2019-06-20|titulo=Comparison of brain microstructure after prenatal spina bifida repair by either laparotomy assisted fetoscopic or open approach|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31219638|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|doi=10.1002/uog.20373|issn=1469-0705|pmid=31219638}}</ref>, sendo que uma delas tem mostrado inclusive resultados superiores no seguimento de longo prazo<ref>{{Citar periódico|ultimo=Lapa|primeiro=Denise Araujo|data=07 2018|titulo=Prenatal superior to postnatal myelomeningocele surgery|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29936963|jornal=The Journal of Pediatrics|volume=198|paginas=322–325|doi=10.1016/j.jpeds.2018.04.060|issn=1097-6833|pmid=29936963}}</ref>.

Em paisespaíses onde o aborto é permitido, os casais temtêm a opcaoopção de interromper a gravidez frente ao diagnostico de uma mielomeningocele. No Brasil, onde a interrupcaointerrupção da gravidez naonão e permitida, e o paispaís tem proporcoesproporções continentais, temos grupos pioneiros na correcaocorreção antenatal da mielo. DestacandoDestacam-se o grupo do Prof. Dr. Antonio F. Moron, que realizou a primeira cirurgia fetal "a céu aberto" para mielo no paispaís, em 2002, e detemdetém hoje uma das grandes casuisticascasuísticas mundiais na correcaocorreção da mielo "a céu aberto".[[Ficheiro:Tecnica SAFER para correção de mielomeningocele.jpg|alt=Correção por fetoscopia da mielomeningocele|miniaturadaimagem|Técnica SAFER de cirurgia fetal]]

No entanto, o estudo e desenvolvimento de tecnicastécnicas menos invasivas para correcaocorreção da mielo vem sendo realizado em variosvários paisespaíses do mundo, e, no Brasil isto vem ocorrendo de forma pioneira desde 2013. A técnica que foi inicialmente estudada, e agora vem sendo sendo aplicada, no paispaís, foi desenvolvida integralmente por pesquisadores brasileiros utilizando a [[fetoscopia]] (Figura), tem se mostrado mais segura para a mãe, não deixando riscos para suas gestações futuras. Ao lado da segurancasegurança materna esta tecnica inovadora vem demonstrando também superioridade na preservação motora e reduzindo a incidenciaincidência da bexiga neurogencianeurogência, algo que naonão foi demonstrado na cirurgia "a céu aberto". Esta técnica, denominada '''SAFER''',<ref>{{Citar periódico|ultimo=Pedreira|primeiro=D. a. L.|coautores=E. A.|data=2016-08-01|titulo=Fetoscopic repair of spina bifida: safer and better?|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=48|numero=2|paginas=141–147|issn=1469-0705|pmid=27273812|doi=10.1002/uog.15987|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27273812}}</ref> é considerada [[Cirurgia fetal endoscópica|minimamente invasiva]], pois é realizada sem a necessidade de se abrir o útero da mãe.

Atualmente, existem duas principais tecnicastécnicas de correcaocorreção da mielo por fetoscopia sendo realizadas no mundo: a totalmente percutaneapercutânea, sem "cortes", apenas "furos", e a "assistida por laparotomia", onde se realizadarealiza a abertura da barriga da gestante e o uteroútero eé exteriorizado para sosó entao ser realizada a fetoscopia (Imagem).

Ainda nao existe consenso sobre qual das duas tecnicastécnicas seraserá consagrada e para isto foi estabelecida a criacaocriação de uma base de dados internacional atravesatravés de um '''ConsorcioConsórcio Internacional para Correcao por Fetoscopia da Mielomeningocele'''. Este consorcioconsórcio foi criado pelo Prof. Kypros Nicolaides, diretor da Fundação Medicina Fetal<ref>[https://fetalmedicine.org/ FundacaoFundação de Medicina Fetal de Londres]</ref> em Londres, em 2017, durante o Congresso Mundial em Lubliana (Slovenia), sendo que seus fundadores foram Dra. Denise A. Lapa (Pedreira), do Hospital Israelita Albert Einstein no Brasil, Prof. Michael Belfort, do Texas Children's Hospital, em Houston nos Estados Unidos, e Dra. Helena Carreras, Hospital Val' Hebron em Bracelona na Espanha<ref>{{Citar periódico|ultimo=Sanz Cortes|primeiro=M.|ultimo2=Lapa|primeiro2=D. A.|ultimo3=Acacio|primeiro3=G. L.|ultimo4=Belfort|primeiro4=M.|ultimo5=Carreras|primeiro5=E.|ultimo6=Maiz|primeiro6=N.|ultimo7=Peiro|primeiro7=J. L.|ultimo8=Lim|primeiro8=F. Y.|ultimo9=Miller|primeiro9=J.|data=2019-6|titulo=Proceedings of the First Annual Meeting of the International Fetoscopic Myelomeningocele Repair Consortium|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31169957|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=53|numero=6|paginas=855–863|doi=10.1002/uog.20308|issn=1469-0705|pmid=31169957}}</ref>.

===== <u>CriteriosCritérios de cirurgia fetal</u> =====

Como os riscos maternos saosão menores na cirurgia fetal por fetoscopia, suas indicacoesindicações puderam ser ampliadas.

A cirurgia após o nascimento, fica reservada para os casos onde existem contra-indicacoescontraindicacoes para cirurgia fetal (vide), quando o diagnositicodiagnóstico é feito tradiamentetardiamente na gravidez (aposapós 30 semanas) ou quando ele naonão foi realizado antes dode bebeo bebê nascer. A correcaocorreção do defeito na coluna deve ser realizada logo nos primeiros dias de vida, idealmente ateaté 72 horas depois do nascimento. Quando a correcao é feita apenas depois do nascimento, a [[hidrocefalia]] necessita de tratamento em ate 9'''0% dos casos, quando se opera o bebe antes do nascimento esse numero cai para 40%'''. Esse tratamento é realizado atravesatravés de uma cirurgia onde se implanta uma válvula ("shunt") que drena o excesso de liquorlíquor que estaestá sendo produzido no cérebro para a barriga do bebebebê, onde ele eé reabsorvido.