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===== '''Cirurgia por fetoscopia''' =====
[[Ficheiro:SAFER - Skin-over-biocellulose for Fetoscopic Repair of spina bifida.png|borda|esquerda|miniaturadaimagem|'''SAFER - Skin-over-biocellulose for Antenatal FEtoscopic Repair''']]
Atualmente, existem duas formas de correção da mielo por fetoscopia: a totalmente percutânea, sem "cortes", apenas "furos", e a "assistida por laparotomia", onde se realiza a abertura da barriga da gestante e o útero é exteriorizado, para só então ser realizada a fetoscopia. A técnica ficou assistida por laparotomia (''laparotomy assisted''), ela é sem dúvidas menos arriscada para a gestante; mas para o feto o resultado de longo prazo é o mesmo do estudo MOMS. Pois, a técnica de correção do defeito no bebe é a técnica neurocirúrgica clássica, uma variação da tecnica que é realizada a ceu aberto '''(vide texto abaixo'''). Ou seja, o que muda é apenas a via de abordagem, e não a correção em si.
A técnica SAFER consiste em aplicar uma película (''patch'') de biocelulose sobre a lesão, após soltar a medula que está presa à pele, para que ela volte ao canal medular. Além da celulose, os musculos e a aponeurose também estão sendo suturados sobre para proteger ainda mais a medula. Esta modificação recente melhorou muito os resultados quanto a cicatrização da pele, e mesmo quando não há pele suficiente, e se coloca uma pele artificial a cicatrização também é excelente. A vantagem de usar a biocelulose é que ela induz o próprio feto a formar a principal camada que faltava, a duramater<sup>[[Cirurgia fetal#cite%20note-4|[4]]]</sup>, que vai proteger a medula exposta e fazer parar o vazamento do [[líquor]]. Os principais benefícios para o bebê são a melhor preservação dos movimentos do membros inferiores, da bexiga e a maior reversão do Chiari. Na técnica SAFER, 90% dos bebes apresentam reversão dos efeitos sobre o cérebro do vazamento de [[líquor]], o cerebelo volta para sua posição normal, levando a reversão do Chiari 2.
A técnica brasileira é a única que utiliza a biocelulose ''(patch)'' como substituto de duramater; e vários serviços no mundo já adotaram esta técnica: Londres, Los Angeles, Milão, Tel Aviv e Santiago do Chile. Quando se compara a técnica SAFER à técnica neurocirúrgica clássica, na qual se fecham as três camadas que faltam: a duramater, o músculo/aponeurose e a pele; a vantagem é que na técnica SAFER, o feto se corrige sozinho, formando uma nova durameter ou neoduramater. Ao contrário do que precisa acontecer quando se opera a mielo após o nascimento, que é a parada imediata da perda de liquor, pois isso aumenta o risco de infecção; na cirurgia antes do nascimento esta não é uma urgência, pois o liquido amniotico protege o feto, o principal objetivo é a preservação das funções da medula espinhal. Este pensar fora da caixa, desafia muitos conceitos pré-estabelecidos no campo da neurocirurgia, e por isso muitos ainda acreditam que o tipo de correção realizada na fetoscopia não tão bom, quando na verdade ele é melhor, pois a auto-reparação fetal causa muito menos inflamação preservando mais a medula, e a cessação do vazamento de líquor já ocorre 48 a 72 horas depois da cirurgia. A melhor preservação da medula já havia sido demonstrada em 2012, em estudo experimentais e agora foi definitivamente demonstrada em fetos humanos (vide tabela abaixo que compara os resultados entre a técnica clássica e a SAFER.<ref name=":02">{{Citar periódico|ultimo=Pedreira|primeiro=D. a. L.|data=2016-08-01|titulo=Fetoscopic repair of spina bifida: safer and better?|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27273812|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=48|numero=2|paginas=141–147|doi=10.1002/uog.15987|issn=1469-0705|pmid=27273812|coautores=E. A.}}</ref>
No entanto, por se tratar de uma técnica inovadora, muitas '''informações equivocadas''' acabam sendo difundidas, como por exemplo, que o tipo de correção do defeito é pior e que se torna necessário operar o bebe novamente ao nascer, este é um grande mito pois a correção é definitiva. Nesta técnica, mais bebês tem hidrocefalia, também é um mito, pois os números estão próximos do estudo MOMS, e mesmo assim os resultados de longo-prazo ainda são melhores. Todos os benefícios referentes a neuroproteção da cirurgia fetal foram comprovados através do seguimento de longo-prazo, pois mais de 50 fetos operados por essa técnica já tem mais de 30 meses de idade (
==== '''Controvérsias''' ====
A discussão atual é sobre o tipo de técnica de fetoscopia a ser utilizado, sendo que a técnica SAFER
[[Ficheiro:ComparacaoMOMSsafer.png|esquerda|miniaturadaimagem|603x603px|'''Comparação entre técnica MOMS versus SAFER (Julho 2019)''']]
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==== '''Critérios de cirurgia fetal''' ====
Como os riscos maternos são menores na cirurgia fetal por fetoscopia, suas indicações puderam ser ampliadas. Na tabela abaixo você encontra as principais diferenças entre a fetoscopia e a céu aberto. Como na fetoscopia pela técnica SAFER não é necessário expor o útero, abrindo a barriga da mãe, ela não tem ainda um limite superior de idade gestacional para a realização da cirurgia. No presente momento, tem se considerado seu limite superior como 28 semanas o que evita os riscos de prematuridade extrema, inerente a qualquer cirurgia fetal.
{| class="wikitable"
| colspan="3" |Vantagens da correção da mielomeningocele pela técnica fetoscopica ([[Cirurgia fetal|técnica SAFER]]) comparada a tecnica a céu aberto[[Usuário(a):Denise Pedreira/Testes#cite%20note-5|<sup>[5]</sup>]]:
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|Sim
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A cirurgia após o nascimento fica reservada para os casos onde existem contraindicações para cirurgia fetal, ou diagnóstico é feito tardiamente na gravidez (após 30 semanas) ou ainda quando não se diagnosticou antes de nascer. A correção do defeito na coluna deve ser realizada logo nos primeiros dias de vida, idealmente até 72 horas depois do nascimento. Quando a correção é feita apenas depois do nascimento, a [[hidrocefalia]] necessita de tratamento em ate
Esta cirurgia para o tratamento da [[hidrocefalia]] é denominada [[Hidrocefalia|derivação ventrículo-peritoneal]] (DVP) e permite que se coloque um fino "tubo" (cateter) plástico dentro do ventrículo cerebral, derivando o líquor para a cavidade peritoneal do bebe. A cirurgia para a colocação da válvula não é complexa, porem se houver infecção ou obstrução do cateter, isto pode levar a problemas neurológicos mais graves. Atualmente existe uma forma menos invasiva de tratamento da hidrocefalia chamada de '''terceiro ventriculostomia''' (TVT), trata-se de uma cirurgia neuro endoscópica onde não se implanta material sintético para permitir a drenagem do líquor, reduzindo muito as chances de infecção ou de obstrução a esta drenagem.
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