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==== Cirurgia fetal no Brasil ====
[[Ficheiro:Tecnica SAFER para correção de mielomeningocele.jpg|alt=Correção por fetoscopia da mielomeningocele|miniaturadaimagem|Técnica SAFER de cirurgia fetal|277x277px]]
Em países onde o aborto é permitido, os casais têm a opção de interromper a gravidez frente ao diagnostico de uma mielomeningocele. No Brasil, onde a interrupção da gravidez não e permitida, e o país tem proporções continentais, temos grupos pioneiros na correção antenatal da mielo. Destacam-se o grupo do Prof. Dr. Antonio F. Moron<ref>{{Citar periódico|ultimo=Milani|primeiro=Hérbene José Figuinha|ultimo2=Barreto|primeiro2=Enoch Quinderé de Sá|ultimo3=Chau|primeiro3=La Hong|ultimo4=To|primeiro4=Nguyen Ha|ultimo5=Moron|primeiro5=Antonio Fernandes|ultimo6=Meagher|primeiro6=Simon|ultimo7=Da Silva Costa|primeiro7=Fabricio|ultimo8=Araujo Júnior|primeiro8=Edward|data=2018-09-06|titulo=Prenatal diagnosis of closed spina bifida: multicenter case series and review of the literature|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30001658|jornal=The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians|paginas=1–7|doi=10.1080/14767058.2018.1500543|issn=1476-4954|pmid=30001658}}</ref>, que realizou a primeira cirurgia fetal "a céu aberto" para mielo no país, em 2002, e detém hoje uma das grandes casuísticas mundiais na correção da mielo "a céu aberto". No entanto, o estudo e desenvolvimento de técnicas menos invasivas para correção da mielo vem sendo realizado em vários países do mundo, e no Brasil isto vem ocorrendo de forma pioneira desde 2013. A técnica que foi inicialmente estudada, e agora vem sendo sendo aplicada no país, foi desenvolvida integralmente por pesquisadores brasileiros utilizando a [[fetoscopia]] (Figura), tem se mostrado mais segura para a mãe, não deixando riscos para suas gestações futuras. Ao lado da segurança materna esta técnica inovadora vem demonstrando também superioridade na preservação motora e reduzindo a incidência da bexiga neurogênica, algo que não foi demonstrado na cirurgia "a céu aberto". Esta técnica, denominada '''SAFER - ''Skin-over-biocellulose for Antenatal FEtoscopic Repair''''' ,<ref name=":0">{{Citar periódico|ultimo=Pedreira|primeiro=D. a. L.|data=2016-08-01|titulo=Fetoscopic repair of spina bifida: safer and better?|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27273812|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=48|numero=2|paginas=141–147|doi=10.1002/uog.15987|issn=1469-0705|pmid=27273812|coautores=E. A.}}</ref> é considerada [[Cirurgia fetal endoscópica|minimamente invasiva]], pois é realizada sem a necessidade de se abrir o útero da mãe.[[Ficheiro:Cirurgia Fetal "a ceu aberto" (open fetal surgery).png|borda|esquerda|miniaturadaimagem|Cirurgia fetal "a céu aberto" (open fetal surgery) ]]▼
▲No entanto, o estudo e desenvolvimento de técnicas menos invasivas para correção da mielo vem sendo realizado em vários países do mundo, e no Brasil isto vem ocorrendo de forma pioneira desde 2013. A técnica que foi inicialmente estudada, e agora vem sendo sendo aplicada no país, foi desenvolvida integralmente por pesquisadores brasileiros utilizando a [[fetoscopia]] (Figura), tem se mostrado mais segura para a mãe, não deixando riscos para suas gestações futuras. Ao lado da segurança materna esta técnica inovadora vem demonstrando também superioridade na preservação motora e reduzindo a incidência da bexiga neurogênica, algo que não foi demonstrado na cirurgia "a céu aberto". Esta técnica, denominada '''SAFER - ''Skin-over-biocellulose for Antenatal FEtoscopic Repair''''' ,<ref name=":0">{{Citar periódico|ultimo=Pedreira|primeiro=D. a. L.|data=2016-08-01|titulo=Fetoscopic repair of spina bifida: safer and better?|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27273812|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=48|numero=2|paginas=141–147|doi=10.1002/uog.15987|issn=1469-0705|pmid=27273812|coautores=E. A.}}</ref> é considerada [[Cirurgia fetal endoscópica|minimamente invasiva]], pois é realizada sem a necessidade de se abrir o útero da mãe.
[[Ficheiro:Cirurgia Fetal "a ceu aberto" (open fetal surgery).png|borda|esquerda|miniaturadaimagem|Cirurgia fetal "a céu aberto" (open fetal surgery) |ligação=Ficheiro:Cirurgia_Fetal_%22a_ceu_aberto%22_(open_fetal_surgery).png|281x281px]]
===== '''Cirurgia "a céu aberto"''' =====
Existem algumas pequenas variações da técnica '''"a céu aberto"''', como por exemplo a correção denominada de "'''mini-histerotomia'''"[[Espinha bífida#cite%20note-17|<sup>[1]</sup>]], onde o corte realizado no útero tem apenas 3 centímetros (metade do corte usado no estudo MOMS). Essa técnica teria como vantagem reduzir o risco de rotura uterina, porém seriam necessários anos para estabelecer esta redução. Após a publicação do estudo MOMS, em 2011, foram necessários 8 anos[[Espinha bífida#cite%20note-18|<sup>[2]</sup>]] para a publicação das complicações ocorridas em gestações posteriores nas gestantes submetidas a '''cirurgia "a céu aberto"'''. Ocorreram 77 gestações em 60 mulheres, resultando em 96,2% de nascidos-vivos, sendo que o '''rompimento do útero ocorreu em 9,6%'''; no total cinco gestações, e em dois casos isto resultou na morte de dois bebês. Estes bebes não eram portadores de qualquer tipo de malformação, pois foram fruto de gestações posteriores a do feto portador de mielo. Se a mini-histerotomia<sup>[[Espinha bífida#cite%20note-19|[3]]]</sup> tiver metade dessas complicações, ainda assim o custo da perda de um feto normal para demonstrar o ganho adicional foi questionado durante a reunião de 2019 do
[[Ficheiro:SAFER - Skin-over-biocellulose for Fetoscopic Repair of spina bifida.png|borda|esquerda|miniaturadaimagem|'''SAFER - Skin-over-biocellulose for Antenatal FEtoscopic Repair''']]▼
Atualmente, existem duas formas de correção da mielo por fetoscopia: a totalmente percutânea, sem "cortes", apenas "furos", e a "assistida por laparotomia", onde se realiza a abertura da barriga da gestante e o útero é exteriorizado, para só então ser realizada a fetoscopia. A técnica ficou assistida por laparotomia (''laparotomy assisted''), ela é sem dúvidas menos arriscada para a gestante; mas para o feto o resultado de longo prazo é o mesmo do estudo MOMS. Pois, a técnica de correção do defeito no bebe é a técnica neurocirúrgica clássica, uma variação da tecnica que é realizada a ceu aberto '''(vide texto abaixo'''). Ou seja, o que muda é apenas a via de abordagem, e não a correção em si. ▼
Para o estudo destas duas técnicas comparando com a técnica do MOMS, foi criada uma base de dados internacional através de um '''Consórcio Internacional para Correção por Fetoscopia da Mielomeningocele'''[[Espinha bífida#cite%20note-22|<sup>[6]</sup>]]. Este consórcio foi criado pelo Prof. Kypros Nicolaides, diretor da Fundação Medicina Fetal[[Espinha bífida#cite%20note-23|<sup>[7]</sup>]] em Londres, em 2017, durante o Congresso Mundial em Lubliana (Slovenia), sendo que seus fundadores foram Dra. Denise A. Lapa<ref>{{Citar periódico|ultimo=Lapa|primeiro=Denise Araujo|data=2019-06-29|titulo=Endoscopic fetal surgery for neural tube defects|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693418302402|jornal=Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology|doi=10.1016/j.bpobgyn.2019.05.001|issn=1521-6934}}</ref>, do Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo, no Brasil; Prof. Michael Belfort, do Texas Children's Hospital, em Houston nos Estados Unidos; e Dra. Elena Carreras, Hospital Vall' Hebron em Barcelona, na Espanha[[Espinha bífida#cite%20note-24|<sup>[8]</sup>]]. ▼
'''Principais diferenças entre a técnica "a céu aberto" e a fetoscopia percutânea (técnica SAFER)'''
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[[Ficheiro:SAFER x MOMS.png|borda|centro|miniaturadaimagem|745x745px|Diferenças entre a técnica "a céu aberto" a '''fetoscopia percutânea''' (técnica SAFER)]]
▲[[Ficheiro:SAFER - Skin-over-biocellulose for Fetoscopic Repair of spina bifida.png
'''Cirurgia por fetoscopia: técnica percutânea ou assistida por laparotomia'''
▲Atualmente, existem '''duas formas''' de correção da mielo por fetoscopia: a totalmente '''percutânea''', sem "cortes", apenas "furos", e a "'''assistida por laparotomia'''", onde se realiza a abertura da barriga da gestante e o útero é exteriorizado, para só então ser realizada a fetoscopia. A técnica
▲Para o estudo destas duas técnicas
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=== '''Técnica SAFER - ''Skin-over-biocellulose for Antenatal FEtoscopic Repair''''' ===
A técnica SAFER,
==== A importância do emprego da biocelulose ====
A técnica brasileira é a única que utiliza a biocelulose ''(patch)'' como substituto de duramater; e vários serviços no mundo já adotaram esta técnica: Londres, Los Angeles, Milão, Tel Aviv e Santiago do Chile. Quando se compara a técnica SAFER à técnica neurocirúrgica clássica, na qual se fecham as três camadas que faltam: a duramater, o músculo/aponeurose e a pele; a vantagem é que na técnica SAFER, o feto se corrige sozinho, formando uma nova durameter ou neoduramater. Ao contrário do que precisa acontecer quando se opera a mielo após o nascimento, que é a parada imediata da perda de liquor, pois isso aumenta o risco de infecção; na cirurgia antes do nascimento esta não é uma urgência, pois o liquido amniotico protege o feto, o principal objetivo é a preservação das funções da medula espinhal. Este pensar fora da caixa, desafia muitos conceitos pré-estabelecidos no campo da neurocirurgia, e por isso muitos ainda acreditam que o tipo de correção realizada na fetoscopia não tão bom, quando na verdade ele é melhor, pois a auto-reparação fetal causa muito menos inflamação preservando mais a medula, e a cessação do vazamento de líquor já ocorre 48 a 72 horas depois da cirurgia. A melhor preservação da medula já havia sido demonstrada em 2012, em estudo experimentais e agora foi definitivamente demonstrada em fetos humanos (vide tabela abaixo que compara os resultados entre a técnica clássica e a SAFER.<ref name=":02">{{Citar periódico|ultimo=Pedreira|primeiro=D. a. L.|data=2016-08-01|titulo=Fetoscopic repair of spina bifida: safer and better?|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27273812|jornal=Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology|volume=48|numero=2|paginas=141–147|doi=10.1002/uog.15987|issn=1469-0705|pmid=27273812|coautores=E. A.}}</ref>
[[Ficheiro:Biocelulose na correçao da mielomeningocele.png|borda|esquerda|miniaturadaimagem|524x524px|Entenda como a biocelulose é utilizada na correção de mielomeningocele por fetoscopia percutânea]]
No entanto, por se tratar de uma técnica inovadora, muitas '''informações equivocadas''' acabam sendo difundidas, como por exemplo, que o tipo de correção do defeito é pior e que se torna necessário operar o bebe novamente ao nascer, quando de fato a correção é definitiva. Na técnica SAFER um maior número bebês tem hidrocefalia, tambem não tem fundamento pois os números são estatisticamente semelhantes ao estudo MOMS, e mesmo assim os resultados de longo-prazo ainda são melhores. Todos os benefícios referentes a neuroproteção da cirurgia fetal foram comprovados através do seguimento de longo-prazo, pois mais de 50 fetos operados por essa técnica já tem mais de 30 meses de idade ('''vide tabela'''). A duvida que ainda resta é quanto a melhor idade gestacional para operar. Intuitivamente pensamos que quanto mais cedo se opera o bebê, menos funções neurológicas são perdidas, porem além disto não ter sido comprovado até o momento, os riscos da prematuridade quando o bebê nasce abaixo de 26 semanas são altos, e as repercussões neurológicas consequentes as complicações da prematuridade (hemorragia intra-craniana, retinopatia, broncodisplasia pulmonar, etc) podem ser '''muito mais graves''' que as da própria mielo.
==== '''Controvérsias''' ====▼
A discussão atual é sobre o tipo de técnica de fetoscopia a ser utilizado, sendo que a técnica SAFER está demostrando os resultados encontrados nos estudos experimentais, que ela é mais segura pra mãe e melhor para o feto ''(SAFER and better''). [[Espinha bífida#cite%20note-25|<sup>[9]</sup>]]▼
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▲==== '''Controvérsias''' ====
▲A discussão atual é sobre o tipo de técnica de fetoscopia a ser utilizado, sendo que a técnica SAFER está demostrando os resultados encontrados nos estudos experimentais, que ela é mais segura pra mãe e melhor para o feto ''(SAFER and better'')<ref>{{Citar periódico|ultimo=Lapa|primeiro=Denise Araujo|data=2019-06-29|titulo=Endoscopic fetal surgery for neural tube defects|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31350160|jornal=Best
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!Fetoscopia (SAFER)
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Fonte: Consórcio Internacional para Correção por Fetoscopia da Mielomeningocele (Junho 2019). Em '''negrito''', as diferenças significativas entre as duas técnicas
==== '''Critérios de cirurgia fetal''' ====
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