Espinha bífida: diferenças entre revisões

[[Ficheiro:Cirurgia Fetal "a ceu aberto" (open fetal surgery).png|borda|esquerda|miniaturadaimagem|Cirurgia fetal "a céu aberto" (open fetal surgery) |ligação=Ficheiro:Cirurgia_Fetal_%22a_ceu_aberto%22_(open_fetal_surgery).png|281x281px]]

 

Existem algumas pequenas variações da técnica '''"a céu aberto"''', como por exemplo a correção denominada de "'''mini-histerotomia'''"[[Espinha bífida#cite%20note-17|^[1]]], onde o corte realizado no útero tem apenas 3 centímetros (metade do corte usado no estudo MOMS). Essa técnica teria como vantagem reduzir o risco de rotura uterina, porém seriam necessários anos para estabelecer esta redução. Após a publicação do estudo MOMS, em 2011, foram necessários 8 anos[[Espinha bífida#cite%20note-18|^[2]]] para a publicação das complicações ocorridas em gestações posteriores nas gestantes submetidas a '''cirurgia "a céu aberto"'''. Ocorreram 77 gestações em 60 mulheres, resultando em 96,2% de nascidos-vivos, sendo que o '''rompimento do útero ocorreu em 9,6%'''; no total cinco gestações, e em dois casos isto resultou na morte de dois bebês. Estes bebes não eram portadores de qualquer tipo de malformação, pois foram fruto de gestações posteriores a do feto portador de mielo. Se a mini-histerotomia^{[[Espinha bífida#cite%20note-19|[3]]]} tiver metade dessas complicações, ainda assim o custo da perda de um feto normal para demonstrar o ganho adicional foi questionado durante a reunião de 2019 do C'''onsorcio internacional para estudo da correção da mielo por fetoscopia'''^{[[Espinha bífida#cite%20note-20|[4]]]}. Como nenhuma das técnicas atuais de '''fetoscopia''' teve pior desempenho neurológico que qualquer das técnicas '''"a céu aberto"''' [[Espinha bífida#cite%20note-21|^[5]]], o caminho escolhido pela maior parte dos grupos convidados foi o de migrar para a fetoscopia.

 

 

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A técnica SAFER, além de não necessitar de cortes na mãe para operar o bebe, apenas pequenos "furos" são realizados (inteiramente percutânea); utiliza uma película (''patch'') de biocelulose sobre a lesão, após soltar a medula que está presa à pele, para que ela volte ao canal medular. Além da celulose, os músculos e a aponeurose também estão sendo suturados sobre para proteger ainda mais a medula. Esta modificação recente, melhorou muito os resultados quanto à cicatrização da pele, e mesmo quando não há pele suficiente, e se coloca uma pele artificial a cicatrização é completa. A vantagem de usar a biocelulose é que ela induz o próprio feto a formar a principal camada que faltava, a duramater^{[[Cirurgia fetal#cite%20note-4|[4]]]}, esta camada vai proteger a medula e fazer parar o vazamento do [[líquor]]. Os principais benefícios para o bebê são a melhor preservação dos movimentos do membros inferiores, da bexiga e a maior reversão do Chiari. Na técnica SAFER, '''90% dos bebes''' apresentam reversão dos efeitos cerebrais decorrentes do vazamento de [[líquor]] na medula, o cerebelo volta para sua posição normal, levando a reversão do Chiari 2.

 

Fonte: Consórcio Internacional para Correção por Fetoscopia da Mielomeningocele (Junho 2019). Em '''negrito''', as diferenças com significância estatística entre as duas técnicas.

 

Como os riscos maternos são menores na cirurgia fetal por fetoscopia, suas indicações puderam ser ampliadas. Na tabela abaixo você encontra as principais diferenças entre a fetoscopia e a céu aberto. Como na fetoscopia pela técnica SAFER não é necessário expor o útero, abrindo a barriga da mãe, ela não tem ainda um limite superior de idade gestacional para a realização da cirurgia. No presente momento, tem se considerado seu limite superior como 28 semanas o que evita os riscos de prematuridade extrema, inerente a qualquer cirurgia fetal.

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Outras situações de '''alto risco''', onde a dose também deve ser de 4-5mg/dia, são: mulheres em uso de anticonvulsivantes (acido valproico, etc), portadoras de diabetes tipo 1, obesidade (IMC> 35 kg/m2), utilização de medicamentos antagonistas de folato (metotrexato, sulfonamidas etc.) e síndromes de má absorção. Como alguns tipos de cirurgia para tratamento da obesidade podem levar a dificuldade de absorção do folato, elas também estão incluídas nessa categoria. Ter um parente afetado por qualquer DATN pode aumentar as chances de ter um bebê afetado.<ref>{{Citar livro|título=Emery Genética Médica|autor=Peter Turnpenny|editora=Elsevier Brasil|ano=2011|isbn=9788535246070|acessodata=18 de janeiro de 2015}}</ref>

 

A mulher que se submeteu a uma cirurgia bariátrica mal-absortiva (By-pass ou redução do estômago) antes da gestação, tem um risco adicional de gerar um bebê com DATN. Após a cirurgia bariátrica e frequente o aumento da fertilidade pela redução do IMC e a absorção de ácido fólico por via oral diminui, pela exclusão da porção do intestino onde ele e absorvido. Desta forma, talvez outras vias (sublingual, vaginal, etc) para a suplementação de folatos sejam necessárias neste subgrupo de pacientes.