Campanha da tinha em Portugal

A campanha da tinha em Portugal aborda as iniciativas tomadas nas décadas de 50-60, em Portugal, para a erradicação desta infeção fúngica que constituiu um verdadeiro flagelo social. O tratamento utilizado envolveu a aplicação de raios X no couro cabeludo, sendo importante avaliar, no presente, possíveis efeitos secundários dessa irradiação.

Epidemiologia da doença

A tinha constituiu um problema sanitário em Portugal, que só na década de cinquenta, começou realmente a impressionar a população e, consequentemente, os organismos de assistência e as autoridades a quem competia a defesa da saúde pública [1]. Devido à sua elevada prevalência na população infantil chegou a constituir um verdadeiro flagelo social [2].

O diagnóstico da tinha era feito com base na demonstração microscópica do fungo, já que o exame direto dos cabelos parasitados não identificava a espécie de fungo, mas apenas o seu género [3]. Um método auxiliar de diagnóstico, que se revelava de grande utilidade, era a utilização da luz de Wood [3, 4]. Consistia numa fonte de radiação ultravioleta que produzia a fluorescência da pele e cabelos parasitados, fluorescência que variava consoante a espécie de fungo [3]. A incidência da tinha aumentava gradualmente da infância até à idade escolar, decrescendo abruptamente na puberdade [5, 6].

Nos inquéritos que realizou em 13 concelhos do Norte, observando 76 427 crianças das escolas, Aureliano da Fonseca identificou 3169 casos de tinha, com prevalências que variavam entre 0,4 e 12,6%, tendo encontrado as frequências mais elevadas nas zonas costeiras, como foi o caso da Póvoa e de Vila do Conde [2, 7, 8]. O agente etiológico mais comum em Portugal, na década de 50-60, era o Trichophyton violaceum (60% dos casos), seguido pelo Trichophyton schoenleinii (15%), Trichophyton tonsurans (14%) e Microsporum canis (10%) [9]. Uns anos mais tarde, esta sequência apresentava ligeiras alterações, sendo as 4 espécies mais frequentes, por ordem de prevalência, Trichophyton violaceum, Microsporum canis, Trichophyton tonsurans e Trichophyton schoenleinii [10, 11].

A tinha favosa era causada pelo Trichophyton schoenleinii, sendo mais frequente no Norte de Portugal, onde as condições socioeconómicas eram mais deficitárias [12]; a tinha tricofítica era causada por várias espécies do género Trichophyton, e a tinha microspórica era causada principalmente pelas espécies Microsporum canis e Microsporum felineum [13]. Os casos eram mais comuns nas classes mais desfavorecidas, associados a deficientes condições de higiene, que facilitavam a propagação desta doença altamente contagiosa [14, 15]. A transmissão era inter-humana para a maior parte dos fungos (a tinha microspórica era essencialmente transmitida por animais como os gatos e os cães), podendo ocorrer através de diversos objetos contaminados, como pentes, bonés, vestuário.

Tratamento da doença

O tratamento era local, feito com diversos cremes e pomadas (ex: tintura de iodo, pomada à base de enxofre, pomada de salicilanilida) que não se mostravam capazes de eliminar o problema em tempo útil. Em virtude dos micélios do fungo penetrarem profundamente no folículo piloso, compreende-se a dificuldade de conseguir que qualquer produto fungicida atingisse a profundidade necessária e fosse capaz de entrar no próprio pêlo [3, 8, 16]. Em virtude desta situação, para curar a tinha, havia a necessidade de fazer a depilação de todos os cabelos parasitado, para evitar que estes continuassem a crescer, mantendo a cronicidade da doença. A depilação tinha um papel relevante no tratamento da tinea capitis, em associação com os medicamentos tópicos então utilizados. Foi realizada de acordo com o método de Kienboch-Adamson (ou dos 5 campos) - marcavam-se cinco pontos no couro cabeludo, sendo aplicada, a cada um deles, uma dose de radiação de 300-400 Roentgen (R) [17, 18]. O cabelo caía normalmente cerca de 15 dias após a irradiação e nascia entre 45 a 75 dias após a sessão de raios X [19]. Os agentes causais da tinha não eram destruídos pelos raios X.

Para o estabelecimento do critério de cura era aconselhada a suspensão de qualquer tipo de tratamento quando já não existissem sintomas da doença [11]. Após um período de quinze dias, durante os quais não se aplicava qualquer tratamento ou medida de limpeza do local afectado, realizava-se o exame clínico e parasitológico. Se este exame não revelasse alteração, aguardava-se um novo período de quinze dias, antes de se dar o caso como curado.

No Norte de Portugal a campanha de luta contra a tinha iniciou-se no antigo Dispensário Central de Higiene Social do Porto (DCHSP). A iniciativa foi realizada com a colaboração de todos os médicos, tendo abrangido toda a área costeira, desde o concelho de Viana do Castelo até à proximidade de Ovar, através de visitas epidemiológicas às escolas. Quando a Direção Geral de Saúde tomou conhecimento da extensão da doença, foram criadas Brigada Móveis de luta contra a tinea capitis, dada a grande expansão da doença e a existência de focos importantes no nosso país [2, 7]. Esta Brigada Móvel era constituída por uma pequena camioneta fechada, com motorista, transportando um aparelho de roentgenterapia, um médico, uma enfermeira, uma auxiliar e um visitadora social. Os diagnósticos eram confirmados por exame micológico directo feito na mesma camionete. A introdução na terapêutica de um antimicótico que podia ser tomado por via oral – a griseofulvina - dispensando a epilação do couro cabeludo, representou um grande melhoramento no tratamento da tinha. A griseofulvina começou a ser ensaiada na clínica humana em 1958 [20]. Apenas o custo elevado deste agente terapêutico justificou que a roentgenterapia não fosse abandonada de imediato e se tivesse mantido ainda no início dos anos sessenta [21].

Possíveis efeitos secundários da epilação por raios-X (roentgenterapia)

A epilação por raios-X como adjuvante do tratamento da tinea capitis foi um método utilizado em vários países. Os possíveis efeitos secundários da roentgenterapia começaram a ser investigados desde há muito tempo, nomeadamente na coorte de Israel [22], tendo-se observado, ao longo dos anos, um aumento de vários tumores da zona da cabeça e pescoço, nomeadamente o carcinoma da tiroide [23] e um tipo de carcinoma de pele, o carcinoma basocelular [24].

Desde 2006 que se iniciou no IPATIMUP (Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto) a busca e estudo da coorte de pessoas tratadas no antigo DCHSP [25]. Foram observadas cerca de 1300 pessoas, a partir de um registo que abrangia 5356, a maioria submetida ao tratamento na infância, em idade escolar (6-12 anos). O registo incluía também o diagnóstico da tinea capitis realizado na altura. Graças a isso foi possível constatar que o diagnóstico de tinha favosa aumentou em 8 vezes o risco do aparecimento de alopecia definitiva (perda total do cabelo) nas mulheres observadas [26]. A tinha favosa, se não tratada atempadamente, podia causar alopecia definitiva [2].

Nestas 1300 pessoas observou-se uma frequência elevada do carcinoma da tiroide [25, 27], e do carcinoma basocelular [28], tal como havia sido descrito noutras coortes de pessoas irradiadas para o tratamento da tinea capitis, nomeadamente na de Israel. A quase totalidade destas pessoas não tinha conhecimento da natureza do tratamento a que tinha sido submetida na infância, e por esse motivo, nunca tinha mencionado a situação ao seu médico assistente [27].

Outro possível efeito secundário da epilação por raios-X, recentemente descrito na coorte de Israel, é o aumento do risco de arteriosclerose das carótidas [29], que está a ser estudado na coorte portuguesa.

Bibliografia

1.Shore RE, Hildreth N, Dvoretsky P, Pasternack B, Andresen E. (1993) "Benign thyroid adenomas among persons X-irradiated in infancy for enlarged thymus glands". Radiat Res 134(2):217-23. PMID 11893243

2.Fonseca A.(1956) "Alguns aspectos médico-sanitários da tinha do couro cabeludo". O Médico 1956:109.

3.Fonseca A. (1951) "Patologia e tratamento das tinhas". Separata de O Médico 30:3-14.

4.Costa-Maia J. (1953) "Alguns aspectos de epidemologia, profilaxia e combate da Tinea Capitis". Tese de Doutoramento.

5. Neves H, Figueiredo MM. (1962) Imlicações etiológicas e epidemiológicas colhidas da análise de 2582 casos de tinha. O Médico:440-52.

6. Neves H. (1966)"The unitary concept of ringworm". Mycopathol Mycol Appl 30(1):1-18. Epub 1966/10/04.

7. Sampaio N, Rego S. (1954) "Brigadas Móveis na Luta contra a Tinha". Separata de Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia Ano XII (4) 225-31.

8. Boaventura P, Pereira D, Soares P,Teixeira-Gomes J. "TINEA CAPITIS CAMPAIGN IN PORTUGAL BETWEEN 1940 AND 1970 – Historical Review and Present Evaluation of X-Ray Epilated Individuals". In: Shifra Shvarts TBaSS, editor. Ringworm and its history. New York: University of Rochester press (in press).

9. Neves H, Carmo-Sousa, L. (1960) "Medical and Veterinary Micology in Portugal for 1949-1959". Mycopathologia 13(2):135-52.

10. Cabrita J. (1974)"Human mycoses in Portugal (1960-1973). Mycopathlogy et Mycologia applicata 54(3):347-60.

11.Esteves J, Brandão N, Neves H, Custódio JS. (1959) "Ensaio de integração funcional de serviço hospitalar em actividade dermatomicológica (1945-1958)". Separata do Boletim Clínico dos Hospitais Civis de Lisboa, 23 (2):307-30.

12.Fonseca A. (1953) "Aspecto epidemiológico da tinha no Norte de Portugal". O Médico IV Ano:833-7.

13.Esteves J. (1953) "Algumas características etiológicas da endemia portuguesa de tinha". O Médico vol. 1(nº 110, ano IV, 8 de Outubro):831-2.

14.Fonseca A, Menezes L. (1949) "O tratamento das tinhas no Albergue de Mendicidade do Porto". Separata do Jornal do Médico XIV (341):153-6.

15.Esteves J. (1953) "A tinha como flagelo médico-social da criança". O Médico 1: 23-27.

16.Leitão A. (1960) "Tratamento actual da tinha". Jornal do Médico:861.

17.Brandão N. (1953) "A roentgenterapia das tinhas do couro cabeludo (Aspectos técnicos e problemas)". O Médico 111, ano IV:857-64.

18.Crossland PM. (1956) "Therapy of tinea capitis; the value of x-ray epilation". Calif Med 84(5):351-3.

19.Penella S, Esteves J. (1943)"Tratamento das Tinhas no Serviço nº 3 do Hospital do Desterro - Estatística dos anos de 1935 a 1942". Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia: 604-7.

20.Williams DL, Marten RH, Sarkany I. (1958)"Oral treatment of ringworm with Griseofulvin". Prelim Comm - Lancet, 2:1212-3.

21.Fonseca A. (1962)"A tinha do couro cabeludo - Factores epidemiológicos e tratamento. Estado actual da luta contra a tinha". O Médico, XXV:183-4.

22.Albert RE, Omran AR, Brauer EW, Dove DC, Cohen NC, Schmidt H, et al. (1966) "Follow-up study of patients treated by x-ray for tinea capitis". Am J Public Health Nations Health 56(12):2114-20. Epub 1966/12/01. PMID 5334312

23.Sadetzki S, Chetrit A, Lubina A, Stovall M, Novikov I.(2006) "Risk of thyroid cancer after childhood exposure to ionizing radiation for tinea capitis". J Clin Endocrinol Metab. 91(12):4798-804. PMID 17018661

24.Shore RE, Moseson M, Xue X, Tse Y, Harley N, Pasternack BS. (2002) "Skin cancer after X-ray treatment for scalp ringworm". Radiat Res 157(4):410-8. PMID 11893243

25.Boaventura P, Soares P, Pereira D, Teixeira-Gomes J, Sobrinho-Simoes M. (2011) "Head and neck lesions in a cohort irradiated in childhood for tinea capitis treatment". Lancet Infect Dis 11(3):163-4. PMID 21371653

26.Boaventura P, Bastos J, Pereira D, Soares P, Teixeira-Gomes JM.(2010) "Alopecia in women submitted to childhood X-ray epilation for tinea capitis treatment". The British Journal of Bermatology 163(3):643-4. PMID 20456347

27.Boaventura P, Oliveira R, Pereira D, Soares P, Teixeira-Gomes J. (2012)"Head and neck basal cell carcinoma prevalence in individuals submitted to childhood X-ray epilation for tinea capitis treatment". Eur J Dermatol 22(2):225-30. PMID 22381641

28.Shai E, Siegal S, Michael Z, Itzhak K, Ronen R, Dror M, et al. (2009)"Carotid atherosclerotic disease following childhood scalp irradiation". Atherosclerosis 204(2):556-60. PMID 19004442