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Sons cardíacos: diferenças entre revisões

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{{Em tradução|data=Agosto de 2007}}
[[Imagem:Gray1216.svg|thumb|400px|Frente do [[tórax]], mostrando as relações de superfície com os [[osso]]s, [[pulmões]] (roxo), [[pleura]] (azul) e [[coração]] (contorno vermelho). [[Heart valves]] are labeled with "B", "T", "A", and "P".<BR><BR>Primeiro som cardíaco: causado pelas valvas atrioventriculares - [[Valva mitral|Bicúspide/Mitral]] (B) e [[Valva tricúspide|Tricúspide]] (T). <BR><BR>Segundo som cardíaco causado pelas valvas semilunares -- [[Valva aórtica|Aórtica]] (A) e [[Valva pulmonar|Pulmonar]] (P).]]
[[Imagem:Gray1218.png|thumb|250px|Diagrama mostrando as relações do coração com a parede torácica anterior. Ant. Segmento anterior da [[valva tricúspide]]. A O. [[Aorta]]. A.P. [[Músculo papilar]] anterior. In. [[Innominate artery]]. L.C.C. [[artéria carótida comum|artéria carótida comum esquerda]]. L.S. [[Artéria subclávia|Artéria subclávia esquerda]]. L.V. [[Ventrículo esquerdo]]. P.A. [[Artéria pulmonar]]. R.A. [[Átrio direito]]. R.V. [[Ventrículo direito]]. V.S. [[Septo ventricular]].]]
 
Os '''sons cardíacos''', ou bulhas, são as manifestações acústicas ([[som]]) geradas pelo [[impacto]] do [[sangue]] em diversas estruturas cardíacas e nos [[grandes vasos]]. As vibrações são depois propagadas às paredes do torax e podem ser [[auscultação|auscultadas]] através de um [[estetoscópio]], permitindo a obtenção de um conjunto de informações importantes sobre a condição do coração.
==Fisiologia==
 
Em adultos saudáveis, existem geralmente dois '''sons do coração normais''' que ocorrem em sequência com cada batida do coração. Eles são a '''primeira bulha cardíaca''' ou '''primeiro som cardíaco''' (B<sub>1</sub> ou S<sub>1</sub>) e a '''segunda bulha cardíaca''' ou '''segundo som cardíaco''' (B<sub>2</sub> ou S<sub>2</sub>), produzidos pelo fechamento das valvas atrioventriculares e valvas semilunares respectivamente. Além destes sons normais, mais dois sons podem estar presentes (comummente referidos de extra-sons), incluindo os '''terceira bulha cardíaca''' ou '''terceiro som cardíaco''' (B<sub>3</sub> ou S<sub>3</sub>) e '''quarta bulha cardíaca''' ou '''quarto som cardíaco''' (B<sub>4</sub> ou S<sub>4</sub>), os quais podem ser normais em algumas circunstâncias.
 
Os [[Sopro cardíaco|sopros cardíacos]] são gerados por um fluxo turbulento do sangue, que pode ocorrer dentro ou fora do coração. Os sopros podem ser ''fisiológicos'' (benignos) ou ''patológicos'' (anormais). Os sopros anormais podem ser causados por uma [[estenose]] que restringe a abertura de uma valva cardíaca, causando turbulência ao fluxo sanguíneo que passa por ali. A insuficiência da valva (ou ''regurgitação'') permite o fluxo inverso do sangue quando a valva incompetente deveria estar fechada. Diferentes sopros são audíveis em diferentes partes do [[ciclo cardíaco]], dependendo da causa do sopro.
===Ruídos Cardíacos normais===
 
Podem ainda ouvir-se outras manifestações acústicas como ''atrito pericárdico'', ''estalidos'' e ''cliques''.
 
Os '''sons ou ruídos cardíacos''', são manifestações acústicas ([[som]]) cuja origem tem sido um pouco controversa:
a primeira teoria existente acredita que são originados pelo encerramento das estruturas valvulares cardíacas. Assim, quando começa a contracção dos ventrículos e aumenta a pressão na sua cavidade, as válvulas auriculo-ventriculares fecham e ouvimos o 1º ruído que pensamos ser devido à coaptação dos folhetos e ao estiramento do aparelho sub-valvular (as cordas tendinosas). Quando acaba a ejecção ventricular e a pressão baixa na aorta e artéria pulmonar, as sigmóides fecham e originam o 2º ruído cardíaco.<ref>Guyton & Hall - Tratado de Fisiologia Médica - 12ª Ed. 2011</ref><ref>"The Cardiovascular System." Bates, B. A Guide to Physical Examination and History Taking. 9h Ed. 2005.</ref>
 
==Sons cardíacos normais (biofísica da ausculta cardíaca)==
 
===Primeira bulha ou som cardíacos B<sub>1</sub>/S<sub>1</sub>===
Hoje sabemos que não é bem assim e que outros factores estão na origem destes sons:
 
O primeiro som cardíaco, ou '''B<sub>1</sub>'''/'''S<sub>1</sub>''', é causado por um bloqueio súbito do fluxo reverso do sangue devido ao fechamento das [[valva atrioventricular|valvas atrioventriculares]], [[valva mitral]] e [[valva tricúspide]], no início da contração ventricular, ou [[sístole]]. Quando a pressão dos ventrículos se torna maior que a pressão nos átrios, o sangue que entrou nos ventrículos é empurrado em direção aos átrios, atingindo o folhetos das valvas, desta forma fechando as valvas e prevenindo a [[regurgitação]] do sangue dos ventrículos de volta aos átrios. O som '''B<sub>1</sub>''' resulta da reverberação do sangue associada com o súbito bloqueio do fluxo reverso pelas valvas.
 
===Segunda bulha ou som cardíacos B<sub>2</sub>/S<sub>2</sub> (componentes A<sub>2</sub> e P<sub>2</sub>)===
1 - o acelerar e desacelerar do sangue produz ruídos
 
O segundo som cardíaco, ou '''B<sub>2</sub>'''/'''S2<sub>2</sub>''', é causado pelo bloqueio súbito do fluxo reverso do sangue devido ao fechamento da [[valva aórtica]] e [[valva pulmonar]] no final da [[sístole]] ventricular, ou seja, início da [[diástole]] ventricular. Como o [[ventrículo esquerdo]] se torna vazio, sua pressão se torna menor que a pressão da [[aorta]], então o fluxo sanguíneo na aorta rapidamente muda de direção e se direciona para o ventrículo esquerdo, atingindo os folhetos da valva aórtica, o que provoca o fechamento da valva aórtica. Da mesma maneira, a pressão no interior do [[ventrículo direito]] se torna menor que a pressão na [[artéria pulmonar]], fazendo com que a valva pulmonar se feche. O som '''B<sub>2</sub>''' resulta da reverberação do sangue associada com o súbito bloqueio do fluxo reverso pelas valvas.
 
====Desdobramento da segunda bulha ou som cardíacos====
2 - o estiramento das paredes dos ventrículos e do aparelhos sub-valvular também
 
Durante a inspiração, a pressão intratorácica negativa causa um retorno sanguíneo aumentado no lado direito do coração, e, no entanto, uma lentidão no esvaziamento do lado esquerdo. O volume sanguíneo aumentado no ventrículo direito faz com que a valva pulmonar se mantenha aberta por mais tempo durante a sístole ventricular. Isso causa um atraso maior no componente P<sub>2</sub> da B<sub>2</sub> em relação ao componente A<sub>2</sub>. Durante a expiração, a pressão intratorácica positiva causa um retorno sanguíneo diminuído no lado direito do coração. O volume reduzido no ventrículo direito permite que a valva pulmonar se feche mais cedo no final da sístole ventricular, fazendo com que o P<sub>2</sub> ocorre mais cedo, e mais "próximo" ao A<sub>2</sub>. É fisiológico se escutar o "desdobramento" da segunda bulha cardíaca em pessoas jovens, durante a inspiração, no segundo e terceiro espaços intercostais esquerdos, perto da margem do esterno. Durante a expiração, o intervalo entre os dois componentes normalmente diminui e os dois componentes da B2 se tornam unidos.
 
==Sons cardíacos acessórios==
Em adultos saudáveis, existem geralmente dois '''sons do coração normais''' que ocorrem em sequência com cada batida do coração:
 
Os raros '''sons cardíacos acessórios''' são escutados tanto em situações normais quanto anormais.
 
===Terceira bulha ou som cardíacos B<sub>3</sub>/S<sub>3</sub>===
- '''primeiro som cardíaco'''(S<sub>1</sub>) começa discretamente antes do encerramento das válvulas auriculo-ventriculares (ou atrio-ventriculares) na fase de contracção isovolumétrica ventricular.
 
Raramente pode existir um terceiro som cardíaco S3. A terceira bulha cardíaca ou '''som protodiastólico''' não é de origem valvular, ocorrem no início da diástole logo após a B2. Este som ocorre quando o ventrículo esquerdo não está totalmente complacente, e até o início da diástole, o fluxo de sangue dentro do ventrículo esquerdo causa vibrações das valvas e das cordas tendíneas.
O terceiro som cardíaco é normal em crianças e adultos jovens, mas desaparece antes da meia idade. A reemergencia anormal desse som indica um estado patológico, podendo ser um sinal de falência do ventrículo esquerdo como na insuficiencia cardíaca esquerda.
 
===Quarta bulha ou som cardíacos B<sub>4</sub>/S<sub>4</sub>===
- '''segundo som cardíaco''' (S<sub>2</sub>), ocorre no fim da sístole cardíaca e é concomitante do encerramento das válvulas aórtica e pulmonar
 
O quarto e raro som cardíaco B4/S4 é algumas vezes audível em crianças saudáveis, mas quando audíveis em adultos ele é chamado de '''galope présistólico'''. Este galope é um sinal de um estado patológico, geralmente uma falha no ventrículo esquerdo. Este som ocorre logo após a contração atrial. A presença combinada de S3 e S4 é chamada de '''galope quádruplo'''. Em frequências cardíacas elevedas, S3 e S4 podem se combinar para produzir um assim chamado '''galope de soma'''.
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==Sons anormais==
 
Aortic area, pulmonic area, tricuspid area and mitral area are the area where we auscultate the heart.
Tanto o S<sub>1</sub> como o S<sub>2</sub> têm dois componentes, originados pelos ruídos do lado esquerdo e do lado direito do coração, porém o intervalo de tempo é tão curto que o nosso ouvido não o detecta sendo registados no entanto no [[Fonocardiograma]].<ref>Clinical phonocardiography and external pulse recording. Author, Morton E. Tavel. Edition, 4. Publisher, Year Book Medical Publishers, 1985</ref>
'''[[Sopro cardíaco|Sopros cardíacos]]''' são produzidos como resultado de um fluxo turbulento de sangue, turbulência suficiente para produzir um ruído audível. They usually are heard as a whooshing sound. The term murmur only refers to a sound believed to originating within blood flow though or near the heart; rapid blood velocity is necessary to produce a murmur. Though unreliable, soft murmurs are less likely to reflect a serious, if any, health problem; loud murmurs essentially always reflect a problem. Yet most heart problems do not produce any murmur.
 
* [[Regurgitation_(circulation)|Regurgitation]] through the mitral valve is by far the most commonly heard murmur, sometimes fairly loud to a practiced ear, even though the volume of blood flow may be quite small. Yet, though often obvious, probably about 20% of cases of mitral regurgitation, though obvious using [[echocardiography]], do not produce an audible murmur.
O desdobramento de S<sub>1</sub> pode tornar-se notório ao ouvido se houver um atraso das válvulas do lado direito em relação às do lado esquerdo como acontece em alguns casos de [[bloqueio do ramo direito]] do feixe de His, por exemplo.
Já o desdobramento S<sub>2</sub> pode ser posto em evidência durante a inspiração profunda (que provoca um aumento do fluxo de sangue à aurícula direita e consequente atraso na ejecção ventricular direita) e não tem qualquer conotação patológica.
 
* A [[estenose]] da valva aórtica tipicamente produz um sopro de ejeção sistólica. This is more common in older adults or in those individuals having a two, not a three leaflet aortic valve.
 
* Regurgitation through the aortic valve, if marked, is sometimes audible to a practiced ear with a high quality, especially amplified stethoscope.
===Os silêncios===
 
* Regurgitation through the tricuspid or pulmonic valves essentially never produces audible murmurs.
 
* Other audible murmurs are associated with abnormal openings between the left ventricle and right heart or from the aortic or pulmonary arteries back into a lower pressure heart chamber.
Entre os sons cardíacos existem "silêncios":
-->
{| class="wikitable"
|-
|colspan=2|'''Graduações dos sopros'''
|-
| '''Grau'''
| '''Descrição'''
|-
| Grau 1
| Muito silencioso, somente audível com o examinador concentrado. Pode não ser escutado em todas as posições.
|-
| Grau 2
| Silencioso, mas audível assim que o estetoscópio for encostado no peito.
|-
| Grau 3
| Moderamente intenso.
|-
| Grau 4
| Intenso, com [[frêmito]] palpável.
|-
| Grau 5
| Muito intenso, com frêmito. Pode ser audível quando o estetoscópios estiver parcialmente encostado no peito.
|-
| Grau 6
| Muito intenso, com frêmito. Pode ser escutado com o estetoscópio completamente fora do tórax.
|}
<!--
Como percebido, diversas condições cardíacas podem causar os sopros do coração. However, the murmurs produced often change in complex ways with the severity of the cardiac disease. An astute physician can sometimes diagnose cardiac conditions with some accuracy based largely on the murmur, related physical examination and experience with the relative frequency of different heart conditions. Entretanto, com o advento de outras técnicas e de uma [[ecocardiografia]] de melhor qualidade e ampla disponibilidade, o estado do coração pode ser reconhecido e quantificado com muito mais precisão do que antigamente, quando se usava somente um estetoscópio, examinação e experiência.
 
'''Clicks''': With the advent of newer, non-invasive imaging techniques, the origin of other, so-called ''[[adventitial]] sounds'' or "clicks" has been appreciated. These are short, high-pitched sounds.
 
* The atrioventricular valves of patients with [[mitral stenosis]] may open with an ''opening snap'' on the beginning of [[diastole]].
- o pequeno silêncio entre o 1º e o 2º sons
 
* Patients with [[mitral valve prolapse]] may have a [[systole|mid-systolic]] click along with a murmur.
 
* [[Aortic valve stenosis|Aortic]] and [[pulmonary stenosis]] may cause an ejection click immediately after S<sub>1</sub>.
- o grande silêncio entre o 2º e o 1º sons
 
'''Rubs''': Patients with [[pericarditis]], an [[inflammation]] of the sac surrounding the heart ([[pericardium]]), may have an audible [[pericardial friction rub]]. This is a characteristic scratching, creaking, high-pitched sound emanating from the rubbing of both layers of inflammated pericardium. It is the loudest in systole, but can often be heard also at the beginning and at the end of diastole. It is very dependent on body position and breathing, and changes from hour to hour.
 
There are a number of interventions that can be performed that alter the intensity and characteristics of abnormal heart sounds. These interventions can be performed to differentiate the different heart sounds and obtain a diagnosis of the cardiac anomaly that causes the heart sound. (See [[Heart murmur#Interventions that change murmur sounds]].)
===O 3º e o 4º sons===
 
[[Inhalation]] pressure also causes an increase in the venous blood return to the right side of the heart. Therefore, ''right-sided murmurs generally increase in intensity with inspiration''. The increased volume of blood entering the right sided chambers of the heart restricts the amount of blood entering the left sided chambers of the heart. This causes left-sided murmurs to generally decrease in intensity during inspiration.
 
With [[exhalation|expiration]], the opposite hemodynamic changes occur. This means that left-sided murmurs generally increase in intensity with expiration.
Muito frequentemente, mais dois sons podem estar presentes, S<sub>3</sub> e S<sub>4</sub> sobretudo na criança e adulto jovem, sendo fisiológicos neste caso.
Having the patient lie supine and raising their legs up to a 45 degree angle facilitates an increase in venous return to the right side of the heart producing effects similar to inhalation-increased blood flow.
-->
 
=Ausculta das Bulhas ou Sons=
A abertura e o fechamento das valvas é geralmente menos audível que o som do sangue empurrando a valva e colidindo com a barreira subsequente. Por causa disso, a ausculta para determinar a função da valva geralmente não é feita na posição da valva, mas mais abaixo, onde o auscultador pode ouvir melhor o sangue colidindo depois que a valva é fechada.
 
* Valva pulmonar (para o tronco pulmonar): segundo espaço intercostal (esquerdo), justo ao esterno<ref>Semiologia Médica, Celmo Celeno Porto 4ª Edição</ref>
Porém no adulto não jovem estes sons são na maioria dos casos patológicos
* Valva aórtica (para a aorta): segundo espaço intercostal (direito), justo ao esterno<ref>Semiologia Médica, Celmo Celeno Porto 4ª Edição</ref>
* Valva mitral (para o ventrículo esquerdo): quinto espaço intercostal (esquerdo) (linha médioclavicular)
* Valva tricúspide (para o ventrículo direito): quarto espaço intercostal (esquerdo) (linha paraesternal)
 
 
- '''terceiro som cardíaco'''(S<sub>3</sub>) patológico é devido a uma sobrecarga ventricular e aparece durante a fase de enchimento rápido ventricular. Quando é muito nítido chama-se "galope proto-diastólico" por ser um ruído a três tempos
 
 
- '''quarto som cardíaco''' (S<sub>4</sub>) patológico tem a mesma origem mas aparece durante a fase de contracção das aurículas, logo já na fase terminal do enchimento ventricular. Do mesmo modo quando é muito nítido chama-se "galope tele-diastólico"
 
 
==Ruídos Patológicos==
 
===Os Sopros===
 
 
Os [[Sopro cardíaco|sopros cardíacos]] são ruídos adventícios gerados por um fluxo de sangue turbulento.
 
 
Um fluxo turbulento pode ocorrer em várias situações:
 
 
1- anomalia valvular como estenose ou insuficiência também chamada regurgitação.
 
 
2- as válvulas são normais mas há um aumento do fluxo, por exemplo durante o desporto em que há aumento do débito cardíaco
ou em certas situações de anemia por hemodiluição em que existe um aumento do volume de sangue como acontece tão frequentemente durante a gravidez, ou na retenção de água da insuficiência renal. Na infância, a maior parte dos sopros devem-se a um aumento de velocidade do sangue e são chamados "fisiológicos".
 
 
===Atrito Pericárdico===
 
 
o '''atrito pericárdico''' é provocado como, o nome sugere, pelo atrito entre os dois folhetos do pericárdio no caso de pericardite (o atrito desaparece quando o volume de líquido dentro do saco pericárdico aumenta)
 
 
===Estalidos e cliques===
 
 
'''estalidos''' e '''cliques''', são ruídos adventícios originados quando as válvulas abrem: assim, temos os estalidos de ejecção, sistólicos, pela abertura das sigmóides aórticas ou pulmonares e os cliques diastólicos originadas pela abertura das válvulas mitral e tricúspide.
 
 
 
{{esboço}}
 
 
{{referências|Notas e referências}}
 
==Veja também==
* [[Exame físico]]
* [[Exame fisico do precórdio]]
* Anatomia
** [[Coração]]
** [[Valva cardíaca]]
*** [[Valva aórtica]]
Linha 119 ⟶ 131:
* [[Mumúrio cardíaco pediátrico benigno]]
 
== Referências ==
# {{note|approved_use}} "The Cardiovascular System." Bates, B. A Guide to Physical Examination and History Taking. 9h Ed. 2005.
 
== Ligações externas ==
* [http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/M1/anatomy/html/surface/thorax/hsounds.html Diagram at umich.edu, with associated sounds]
* [http://www.blaufuss.org/tutonline.html# Flash tutorials]
* [http://www.dundee.ac.uk/medther/Cardiology/hsmur.html Overview at dundee.ac.uk]
* [http://depts.washington.edu/physdx/heart/demo.html Overview at washington.edu]
* [http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html Recorded heart sounds at Auscultation Assistant]
* [http://videoaulas.uff.br/index.php?option=com_seyret&Itemid=2&task=videodirectlink&id=54 Vídeo-aula sobre o Ruído de Lyan - Universidade Federal Fluminense (UFF)]
* [http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=243&Itemid=134 Mapas de estudo sobre Bulhas cardíacas - Universidade Federal Fluminense (UFF)]
 
[[Categoria:Cardiologia]]
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