Doença renal crônica: diferenças entre revisões
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*[[Tumor|Tumores]] renais
==Fisiopatologia==
{{Referências}}▼
A perda súbita da função dos rins, como ocorre nos casos de [[insuficiência renal aguda]], gera graves consequências ao organismo, podendo causar levar à morte se não tratada prontamente. Por outro lado, se a lesão renal ocorrer de modo mais lento e insidioso, o rim consegue adaptar-se e garantir a sobrevivência do organismos mesmo em situações onde a função renal esteja quase que 90% comprometida.<ref name= "zatz drc">{{Citar livro|nome=Zatz, R|url_seção=|seção=Doença/insuficiência renal crônica|editor=Zatz, R|url=|título= Bases fisiológicas da nefrologia|subtítulo=|língua=Português|edição=1|editora=Atheneu|local=São Paulo|ano=2011|páginas=333-360|volumes=|volume=|isbn=978-85-388-0262-4}}</ref>
A presença de algum insulto renal, por exemplo, [[hipertensão arterial]], [[diabetes mellitus]], [[glomerulonefrites]], [[rins policísticos]], etc., provoca a perda de [[néfron]]s no rim. Como os néfrons são as unidades funcionais do rim (o ser humano tem cerca de 1 milhão de néfrons em cada rim<ref name="num nefron">{{Citar periódico |nome=Hughson, M.; Farris, A.B. 3rd; Douglas-Denton, R.; Hoy, W.E.; Bertram, J.F|titulo=Glomerular number and size in autopsy kidneys: the relationship to birth weight |jornal=Kidney Int| volume=63|data=Junho de 2003|paginas=2113-2122 |url=http://www.nature.com/ki/journal/v63/n6/pdf/4493681a.pdf| pmid = 12753298|doi =10.1046/j.1523-1755.2003.00018.x}}</ref>), a perda dessas estruturas leva a redução na capacidade do rim realizar suas funções, entretanto, os néfrons que sobrevivem à agressão inicial, são capazes de aumentar em muitas vezes sua capacidade funcional, suprindo assim a ausência dos néfrons lesados e garantindo a relativa estabilidade do organismo mesmo nas fases mais avançadas da doença renal crônica.<ref name = "brenner progressão">{{Citar livro|nome=Taal, M.W.; Brenner, B. M|seção=Adaptation to nephron loss and mechanisms of progression in chronic kidney disease|editor=Rector, F. C.; Brenner, B. M|url=|título= Brenner & Rector's the kidney |subtítulo= |língua=Inglês |edição=9|local=Philadelphia|editora=Elsevier Saunders |ano=2012|páginas=1918-1971|volumes=|volume=2|isbn=978-1-4160-6193-9}}</ref>
===Adaptação à perda de néfrons===
[[Ficheiro:Fisiologia do nefron.png||thumb|right|300px|Processos de filtração, secreção e reabsorção executados pelo néfron]]
Cada rim possui cerca de 1 milhão de néfrons<ref name="num nefron"/> e cada néfron é capaz de eliminar os [[metabólito]]s do organismo, garantir o equilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico do corpo humano. Para exercer essas funções, o néfron utiliza três mecanismos: a filtração, a reabsorção e a secreção.<ref>{{Citar livro|nome=|url_seção=|seção=Funções renais, anatomia e processos básicos|editor=Eaton, D.C.; Pooler, J.P|url=|título=Fisiologia renal de Vander|subtítulo=|língua=Português|edição=6|editora=Artmed|local=Porto Alegre|ano=2006|páginas=11-36|volumes=|volume=|isbn=85-363-0581-9}}</ref> A filtração ocorre na região do néfron chamada [[glomérulo]], onde o sangue, ao passar pelos [[capilar]]es do glomérulo, deixa extravasar um líquido semelhante ao [[plasma]] para o [[túbulo renal]]. A saída desse líquido do sangue para o túbulo renal, acontece nos glomérulos e por isso esse processo também é conhecido como filtração glomerular. O líquido produzido pela filtração glomerular recebe o nome de [[filtrado glomerular]]. Após sua produção, o filtrado glomerular segue em direção ao túbulo renal, onde ocorre a reabsorção de 99% de todo o volume filtrado. Esse processo recebe o nome de reabsorção tubular. A terceira etapa, a secreção, também ocorre no túbulo renal, onde suas células irão secretar substâncias para o filtrado glomerular. Após ser processado pelo túbulo renal, o filtrado glomerular dará origem a urina excretada pelos rins. Portanto, podemos representar a excreção de substâncias pelo rim da seguinte maneira:
<math>E = F - R + S</math>
onde E = excreção, F = filtração, R= reabsorção e S = secreção
A quantidade de sangue que chega ao rim por minuto é dividida entre a população de quase 1 milhão de néfrons do órgão. Se por algum motivo, ocorrer redução no número de néfrons, por exemplo, pela metade, a mesma quantidade de sangue que chega ao rim por minuto, agora será dividida para uma população de 500 mil néfrons. Fica claro com esse exemplo que o fluxo de sangue por néfrons remanescente aumenta, assim como a pressão hidrostática dentro do glomérulo. A consequência disso é um aumento da filtração glomerular, sendo assim, nas situações de perda de néfrons, as unidades remanescentes aumentam sua filtração glomerular, chegando a suprir a falta de néfrons.<ref name="metcalfe">{{Citar periódico |nome=Metcalfe, W|titulo=How does early chronic kidney disease progress? A background paper prepared for the UK Consensus Conference on early chronic kidney disease |jornal=Nephrol Dial Transplant| volume=22 (suppl 9)|data=Setembro de 2007|paginas=ix26-ix30 |url=http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/suppl_9/ix26.full.pdf | pmid =17998229|doi =10.1093/ndt/gfm446}}</ref> Por isso, os pacientes com doença renal crônica podem se manter estáveis mesmo com perda considerável de seus néfrons. Esse aumento da filtração glomerular por néfron remanescente atenua a queda da filtração glomerular global mas não a detém completamente, sendo esse o motivo da [[taxa de filtração glomerular]] cair lenta e continuamente a medida que mais néfrons são perdidos.<ref name= "zatz drc"/>
Além do aumento da filtração glomerular, os néfrons remanescentes também sofrem outras adaptação para tentar manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do corpo. Para evitar a retenção de sódio, os néfrons aumentam a excreção desse íon diminuindo sua reabsorção tubular, já para evitar o excesso de potássio, os néfrons aumentam sua secreção.<ref name = "brenner progressão"/> A retenção de fósforo é prevenida pela redução na sua reabsorção e o equilíbrio ácido-básico é mantido pela maior excreção de ácido pelos néfrons remanescentes.<ref name = "brenner progressão"/> Esses mecanismo adaptativos tem um limite, e por isso, a medida que mais néfrons vão se perdendo, ocorrerá acúmulo de sódio e água no organismo, com formação de [[edema]], além de tendência a [[hipercaliemia|hiperpotassemia]], [[hiperfosfatemia]] e [[acidose metabólica]].
===Progressão da doença renal crônica===
[[Ficheiro:Progressão da DRC.jpg||thumb|right|300px|Mecanismos envolvidos na progressão da doença renal crônica]]
Mesmo utilizando os mecanismos de adaptação acima descritos e mesmo na ausência de insultos capazes de provocar a perda de mais néfrons, observa-se que os pacientes com doença renal crônica continuam deteriorando lentamente sua função renal até atingir os estágio finais da doença, onde ocorre perda total das funções dos rins.<ref name="metcalfe"/> Esse fenômeno de perda da função renal mesmo quando o insulto inicial já está controlado é denominado progressão da doença renal crônica. No início do quadro, a progressão pode ser controlada, no entretanto, nas fases mais avançadas, a progressão torna-se irreversível levando, mais cedo ou mais tarde, à perda completa da função renal.<ref name= "zatz drc"/> Atualmente, acredita-se que a progressão da doença renal crônica seja fruto da perda de néfrons e da consequente hipertensão glomerular que se desenvolve. A hipertensão glomerular provoca lesão das [[célula endotelial|células endoteliais]], estiramento e lesão dos [[podócito]]s e das [[células mesangiais]], [[proteinúria]] e extravasamento do filtrado glomerular para o [[interstício]] renal através de pontos de ruptura do glomérulo.<ref name="schor">{{Citar livro|nome=Gonçalves, A.R.R.; Zatz, R.; Noronha, I.L|url_seção=|seção=Progressão da doença renal|editor=Schor, N|url=|título= Bases moleculares da nefrologia|subtítulo=|língua=Português|edição=1|editora=Atheneu|local=São Paulo|ano=2004|páginas=113-123|volumes=|volume=|isbn=85-7379-676-6}}</ref> Todos esses eventos promovem a liberação de mediadores inflamatórios,além do recrutamento e proliferação de células inflamatórias para as proximidades do néfron. Instala-se, assim, uma reação inflamatória que acaba por destruir o néfron, substituindo os tecidos originais por fibrose.<ref name="schor"/> Como resultado, na fase de doença renal crônica avançada, observamos fibrose do glomérulo (glomeruloesclerose), atrofia e fibrose dos túbulos e do [[Interstício (histologia)|interstício]] renal.<ref name="schor"/>
Diversas substâncias inflamatória atuam em conjunto na fisiopatologia da progressão da doença renal crônica. [[Fator de crescimento|Fatores de crescimento]], [[quimiocina]]s, [[citocina]]s e [[angiotensina II]] são algumas das substâncias envolvidas nesse processo.<ref name= "zatz drc"/> Especial atenção é dada ao uso de [[inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona|bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona]], que ao reduzirem os níveis de angiotensina II, reduzem a hipertensão glomerular e o processo inflamatório, sendo de grande validade para o controle da progressão da doença.<ref name = "brenner progressão"/>
Em suma, a perda de néfrons e a hipertensão glomerular que se instala nos néfrons remanescentes, é um mecanismo adaptativo e essencial para manter o equilíbrio do organismo mesmo em fases mais avançada da doença rena crônica. Entretanto, a mesma hipertensão glomerular é o evento inicial que a longo prazo irá destruir o néfron, causando mais perda dessas estruturas e aumentando ainda mais o fluxo de sangue a a hipertensão glomerular das unidades remanescentes. Dessa forma, cria-se um ciclo vicioso até a perda total dos néfrons, mesmo que o insulto original que causou a perda de néfrons, no incio do quadro, já não esteja mais presente.
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{{Nefrologia}}
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