Usuário(a):Larissa da Costa Batista/Testes

Mitos sobre Estreptococos B na Gestação

Existem muitos mitos acerca da infecção por Estreptococo B na gestação, mas eles precisam ser desmistificados e bem acompanhados para evitar a morbimortalidade neonatal e materna.

Panorama Geral sobre o Estreptococo B (EGB)

Segundo atualização da FEBRASGO, o Estreptococos do grupo B é importante no que diz respeito à infecção neonatal representada por pneumonia, meningite ou sepse. O trato gastrointestinal é o seu reservatório natural, cuja relação é comensal e por esse motivo não acarreta prejuízo ao hospedeiro, é provavelmente a fonte mais comum da colonização vaginal. De acordo com a Revista de Enfermagem, 2013, estima-se que essa colonização esteja em torno de 15 a 40% das mulheres.

A transmissão ao recém-nascido ocorre principalmente durante o trabalho de parto ou rotura de membranas. Protocolos de recomendações para rastreamento e antibioticoprofilaxia desta infecção foram criados sendo o último em 2002 pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) que recomenda o rastreamento universal de gestantes entre 35 e 37 semanas e a penicilina como antibiótico de escolha. No Brasil ainda não há consenso sobre o rastreamento. Além disso, há poucos estudos de prevalência do Estreptococo do grupo B na população de gestantes brasileiras, o que torna difícil a avaliação do custo-benefício de medidas de prevenção preconizadas nos protocolos internacionais.

É através da compreensão da diferença entre o ambiente no qual o patógeno se reproduz de forma comensal e prejudicial que tem-se as discussões em torno dos mitos.

Infecção do Trato Urinário Na gestação por Estreptococo B

Durante o ciclo gravídico-puerperal, o EGB pode causar infecções urinárias, endometrites, corioamnionites, infecções de feridas no pós-parto e sepse puerperal. Além disso, a bactéria pode comprometer a evolução da gestação, provocando abortamento, morte fetal intrauterina, ruptura prematura de membranas e parto prematuro.

Particularmente, sabemos que a infecção urinária na mulher tem relação com sua conformação anatômica genital e a proporção uretral quando comparada aos homens. Na gestação intercorrências dessa natureza se justificam pela consequência hormonal, sobretudo a progestênica, sobre a estase urinária bem como a diminuição do potencial bactericida pela sobrecarga da filtração renal com o aumento da volemia sanguínea.

Dos meios em que a colonização por EGB pode ser letal, e do contexto gravídico-puerperal discorre duas preocupações: A septicemia materna pela maior facilidade de ascensão à pielonefrite, e a neonatal via aspiração pelo canal de parto ou tempo elevado de rotura das membranas ovulares. Como é mostrado na fig. 1, são muito raros os casos de infecção neonatal que chegam ao quadro de sepse. Sendo que de 10% a 30% das gestantes são infectadas, e destes 0,6-4 a cada 1000 nascidos vivos é que adquirem a transmissão mãe-feto na hora do parto, quando não existem fatores de risco. Sendo esse número correspondente a quase metade das mulheres infectadas.

Rastreamento, Profilaxia e Dados epidemiológicos sobre a sua eficácia no Brasil

Como já mencionado anteriormente, a predisposição de sepse neonatal por ascensão do trato respiratório é de fundamental importância clínica e nesse sentido, no Brasil a estratégia de prevenção é realizar o rastreamento desta bactéria, coletando amostra da flora anogenital da gestante. Isso tem que ser feito necessariamente entre a 35ª e 37ª semana de gestação porque o tratamento, se necessário, não tem nenhum efeito preventivo ao longo dos trimestres sobre o concepto.

A antibioticoprofilaxia, como mostrada na fig. 2, é indicada quando o resultado é positivo, quando há histórico na gestação anterior da doença ou quando a gestante chega à maternidade sem o exame, considerando as culturas do reto, vagina e de urina. Ou ainda em partos prolongados, principalmente quando o rompimento das membranas excede 18 horas. Em especial, na iminência de trabalho de parto antes da 35ª semana também há indicação. A medicação de escolha é a penicilina 2g IV dose de ataque + 1g IV a cada quatro horas até a hora do parto. No caso de pacientes alérgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo da sensibilidade do EGB na cultura, pois na literatura já há relatos de resistência desta bactéria a estes fármacos antimicrobianos. O uso de vancomicina está reservado às gestantes alérgicas à penicilina cuja cultura mostrou resistência a eritromicina e a clindamicina.

Estudo conduzido pelo CDC concluiu que a estratégia de rastreamento, com coleta de cultura em todas as gestantes entre 35 e 37 semanas, é 50% mais efetiva na prevenção da infecção precoce pelo EGB do que a estratégia baseada em fatores de risco como: trabalho de parto antes de 37 semanas completas de gestação, mesmo com bolsa íntegra; trabalho de parto em gestação a termo com duração superior a 18 horas e bolsa rota; febre inexplicável durante o trabalho de parto; presença de infecção neonatal por EGB em gestação anterior e infecção presente ou passada do trato urinário por EGB.

Pesquisas envolvendo 111.241 nascimentos em uma maternidade privada, ocorridos em 10 anos, Vacilotto e cols. (2002) mostraram incidência de doença precoce pelo EGB de 0,39/1.000 nascidos vivos, com uma taxa de letalidade de 60%. Apesar de 100% das gestantes ter recebido assistência pré-natal, nenhuma foi submetida a pesquisa de EGB na gestação e nem recebeu profilaxia antibiótica adequada. Com a pesquisa de EGB no pré-natal e profilaxia, a incidência da DPEGB para esse grupo caiu para 0,14/1000 nascidos vivos e taxa de letalidade de 30%.

Mitos

* É um tipo de DST?

O EGB faz parte da colonização natural no trato gastrointestinal, podendo a mulher se infectar sozinha, sendo assim, não deve ser considerada uma doença sexualmente transmissível.

* Isso me impede de amamentar?

No leite materno é possível encontrar alguns exemplares de bactérias de grupos diferentes além do EGB. Para exemplo, em um estudo recente de 466 doadoras saudáveis de um banco de leite, 90% do amostras de leite continha estafilococos coagulase-negativo, 50% Streptococcus viridans, 30% de Staphylococcus aureus e 10% de EGB.

Embora as taxas para as 192 mulheres com mastite foram ligeiramente maior para S. viridans (59%), S. aureus (45%) e de EGB (21%), é evidente que, como a maioria dos recém-nascidos não desenvolvem a doença de EGB, a esmagadora maioria dos recém-nascidos expostos a EGB durante a amamentação com o leite dessas mães não se tornam infectados, presumivelmente devido a bactéria permanecer no interior do trato gastrointestinal dos mesmos. A infecção do recém-nascido com uma estirpe de EGB identificada como estando presente no leite materno até ocorre, mas é raro.

* Isso me impede de doar sangue?

A colonização do intestino com EGB não é uma infecção, e não está associada com bacteremia em pessoas saudáveis, não há nenhuma contraindicação para doação de sangue.

* Ele vem e vai tantas vezes que não vale a pena testar. E uma vez portador, sempre serei, assim eu vou sempre precisar de antibióticos intravenosos em trabalho de parto?

Trata-se de uma falácia. Sendo identificado ou não em qualquer fase da vida seja numa cultura para ITU (infecção do trato urinário) ou num teste em gestação anterior, o exame é necessário e a conduta clínica depende de seu resultado neste momento. Para entender isso, deve-se estar ciente de que sendo uma colonização de intercurso perineal, que é curto, deve-se contar sempre com a possibilidade de contaminação do trato vaginal.

Soma-se a isso o fato de que a antibioticoterapia não tem valor preventivo para infecção neonatal em momento anterior ao trabalho de parto. Porém a profilaxia não pode ser um ato compulsório desvinculado do período de rastreamento considerado, por duas razões:

1. Se houver colonização no momento do nascimento, o tratamento é indispensável.

2. E caso contrário, a aplicação de penicilina pode ter uma repercussão inversa, uma vez que pode levar a uma seleção de cepas resistentes, que vão ter seus sintomas camuflados durante o período de internação e isto significa expor o recém-nascido e a puérpera a maior vulnerabilidade à graves infecções oportunistas.

* A mulher colonizada por EGB não pode engravidar?

A mulher colonizada por EGB pode engravidar, pois a prevenção de sepse por EGB é válida somente no trabalho de parto, e não durante a gestação. A mulher pode carregar assintomaticamente o EGB vaginal, e mesmo que seja feito a antibioticoterapia por via oral ou intramuscular, a colonização vaginal só será diminuída temporariamente e não erradicada durante a profilaxia intraparto. Por isso, neste caso, é necessário tratar a colonização no trabalho de parto ou ruptura de membranas.

* Uma vez identificado à bactéria não adianta tratar, pois sempre vai voltar?

O tratamento depende da circunstância que abre possibilidade para os quadros de sepse ao portador ou ao concepto. Sempre que estivermos falando da colonização por EGB, tratar ou não depende do contexto.

Em infecções vesicais, o tratamento é necessário. E em colonizações do trato reprodutor externo, o foco é o período em que a mulher entrará em trabalho de parto.

Na literatura, tem-se observado que os antibióticos encerram o quadro infeccioso (nível sérico), mas não descolonizam o trato gastrointestinal, provavelmente porque não ter ação de fato nesta extensão.

* Mulheres que têm uma cesariana eletiva deve-se fazer profilaxia com antibióticos intravenosos por pelo menos quatro horas antes do parto?

Mesmo que o EGB possa atravessar as membranas amnióticas intactas, esses casos são raros. O mais prevalente é a infecção depois do início do trabalho de parto ou ruptura de membranas. Sendo assim não há evidências que mostrem a necessidade de fazer profilaxia para partos cesáreos eletivos sem tais fatores de maior prevalência, mesmo que a cultura seja positiva para EGB. É o que indica uma revisão do CDC com base em dados de pesquisa populacional entre 1998-1999 e 2003-2004, que comprova que quando a cesariana é realizada antes do início do trabalho em uma mulher com membranas amnióticas intactas, a incidência de EGB entre as crianças nascidas a termo é extremamente baixa.

Bibliografia

SÃO PAULO. Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Áreas Técnicas da Saúde da Mulher e da Criança e Assistência Laboratorial. Mãe Paulistana. Nota Técnica: Prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus agalactiae (Estreptococo Grupo B ou GBS). Disponível em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/mulher/Prot_estreptococo_B.pdf>.

STEER, P. J., PLUMP, J. Myth: Group B Streptococcal infection in pregnancy: comprehended and conquered. Semin Fetal Neonatal Medicine. 16(2011)PP. 254-8, 2011.

VACILOTO, E., et al. A survey of the incidence of neonatal sepsis by Group B Streptococcus during a decade in a brazilian matternity hospital. The Brazilian Journal of Infectious Diseases.;6(2):55-62, 2002.

VIEIRA, R. C. S., et al. Repercussão da antibioticoterapia materna intraparto no diagnóstico de sepse neonatal precoce. Jornal de Pediatria - Vol. 73, Nº3, 1997.