Usuário(a):Ariany Toledo/Testes

Medidas da Imitância Acústica

A medida de imitância acústica é um instrumento eletroacústico valioso na detecção das alterações de Orelha Média, devido a sua rapidez, aplicabilidade e objetividade. Caracteriza-se pela análise de respostas mecânicas do sistema auditivo em relação à estimulação acústica, se relaciona com a transferência da energia acústica, que ocorre quando as ondas sonoras chegam até o Meato Acústico Externo (MAE) e é quando se aplica uma pressão sonora sobre a membrana timpânica, provocando a movimentação dessa, juntamente com os ossículos.

Com a realização das medidas de imitância acústica, é possível identificar precocemente alterações da cavidade timpânica e tuba auditiva, que são comuns em crianças. Além disso, o exame é útil no diagnóstico diferencial entre perdas auditivas condutivas, na pesquisa do recrutamento nas perdas auditivas sensorioneurais, na avaliação da função tubária em casos de perfuração da membrana timpânica e na predição dos limiares tonais a partir do nível do reflexo acústico estapediano (Russo e Santos, 1994).

Essa medida se refere à facilidade (Admitância) ou à oposição (Impedância) a essa entrada de energia sonora dentro do sistema auditivo, veremos tais conceitos a seguir:

Primeiramente, é importante saber os dois principais conceitos que a Imitância Acústica trás, são eles:

1. Impedância acústica, a qual é o impedimento que o sistema da Orelha Média oferece, ou seja, a oposição para a passagem da energia sonora. Dentro desse tópico, encontram-se a Resistência (fator que depende do meio de propagação, mas não da frequência) e a Reactância (depende da frequência e está relacionada com os significados de massa e rigidez, em que a massa se conecta ao peso dos ossículos e a rigidez, às ligações/articulações dos mesmos)
2. Admitância Acústica, trás o conceito de facilitação do sistema para a passagem da energia sonora, podemos observar que é adversa à Impedância. Dentro dela, possuímos a Susceptância e a Condutância

A Rigidez trás maior impedância para sons graves, dificultando sua transmissão por toda a Orelha Média, sendo possível observar uma configuração Ascendente, em que um exemplo de patologia ligada à esse fator de impedância é a disfunção tubária. A Massa, por sua vez, ao impedir a passagem sonora para frequências agudas, proporciona uma configuração Descendente no audiograma, relacionada à alterações na Orelha Média, como, por exemplo, otites médias.

São ambas inversamente proporcionais, da mesma forma que Complacência e Impedância são inversos.

Afinal, o que é Complacência?

Complacência é a capacidade de mobilidade do sistema, dessa forma, se observarmos um sistema rígido, ele é menos complacente, menos móvel. Vamos obter o mesmo raciocínio para a Impedância, se ela for alta, trás rigidez ao todo, portando, temos volta de energia e menos mobilidade. A massa também é um fator inverso à complacência, já que ambas (massa e rigidez) são agentes da impedância.

Timpanometria

Entre as medidas gerais da Imitância Acústica, está presente a Timpanometria. "Utilizada para avaliar o funcionamento e integridade da orelha média. A timpanometria convencional é realizada com o tom teste de 226Hz. Para lactentes e bebês, a literatura indica o tom com frequência mais alta (1000Hz).",. Ademais, traz vantagens de custo, rapidez e simplicidade como procedimentos de escolha para a diferenciação entre condições de orelha média que afetam indivíduos de todas as faixas etárias.

De forma geral, a Timpanometria pode ser definida como a medida dinâmica que avalia a mobilidade do sistema tímpano-ossicular por meio da variação da pressão no Meato Acústico Externo e, para concluir essa pesquisa de medida, uma quantidade de energia é inserida no MAE por um auto-falante localizado na sonda . Por meio dessa informação vem a necessidade de uma sonda com olivas de látex (que variam de tamanho devido a diferença anatômica de cada paciente), as quais fazem a vedação hermética do conduto para que não propicie escape da pressão. Se, porventura, a oliva não servir no paciente, ou escapar, o próprio equipamento utilizado para realizar a timpanometria não possibilitará a continuação dessa avaliação, já que a pressão que deveria estar sendo colocada por meio da oliva, está ausente pelo seu escape.

Procedimento do Teste

Para o procedimento da avaliação da timpanometria, seguimos alguns passos que nos trazem resultados relevantes para a formação do gráfico e, assim, descobrimos o tipo da curva timpanométrica. Outro fator que é revelado é o tipo de patologia que o indivíduo vem a possuir, observamos a seguir:

Preciso de uma pressão extrema para deixar o sistema rígido, teria que ser em mais ou menos 200, por convenção se coloca à positiva (+200daPa). Um sistema faz variar a pressão no Meato, de tal forma que a membrana timpânica seja submetida a "compressões", que resultam em mudança no seu estado de mobilidade, caracterizando o aumento da rigidez e determinando a primeira medida, que é o volume da Orelha Externa. A partir dessa medida, interpretamos que todo o som que entra bate na membrana e volta, devido à impedância pelo fator rigidez aplicado na membrana. Tal volume é expresso em "ml" e é considerado a distância da sonda até a membrana timpânica (na tabela abaixo encontramos como o tópico "+200daPa" - ponto 3).

Agora é necessário variar novamente a pressão, a qual é diminuída até chegar no ponto de pico de máxima admitância/complacência (momento que nenhum som volta, todo som vai ser admitido pela Orelha Média), é visto como o maior valor obtido, ou seja, valor do volume da Orelha Externa junto da Orelha Média, onde a pressão desse último sistema se iguala à pressão do conduto (informação na tabela como o Máximo de Relaxamento - ponto 2).

A forma visual de descobrir tal numeração é observando os ponteiros do timpanograma se igualando. Outro fato interessante é que, nesse momento, o sistema fica menos rígido e mais complacente. Junto do valor acima, é encontrada a Pressão da Orelha Média (importante para a formação do gráfico, descobrindo onde estará relacionado, na reta X, o ponto máximo - ponto 1).

Para descobrir o valor do volume equivalente da Orelha Média por si só, precisamos subtrair o Máximo de Relaxamento pelo volume da Orelha Externa, já que não é possível essa avaliação isoladamente sem recorrer a um método invasivo (ponto 4).

Exemplo com alguns valores hipotéticos:

	Orelha Direita	Orelha Esquerda
1. Pressão da Orelha Média (daPa)	+20	0
2. Máximo de Relaxamento (ml)	1,8	2,0
3. +200 daPa (ml)	1,0	1,5
4. Volume equivalente da Orelha Média	0,8	0,5

• Interpretação da OD: Ao subir a pressão para +200daPa, o volume da Orelha Externa foi de 1,0 ml. O segundo passo é abaixar essa pressão até o maior valor possível, sendo observado 1,8 ml, correspondente à pressão de +20daPa. Subtraindo os valores necessários, encontramos o volume da Orelha Média em 0,8 ml.

O mesmo raciocínio é apresentado para a OE.

Classificações das curvas Timpanométricas

O registro de mobilidade do sistema tímpano-ossicular será diferente conforme a própria mobilidade, ou seja, quanto maior a mobilidade do sistema, maior será a amplitude da curva. Veja os tipos de curva a seguir:

Tipo da Curva	Definição	Valor de Referência
Tipo A	Mobilidade normal do sistema tímpano-ossicular.	Volume: 0,30 a 1,65 ml Pressão pico: em torno de 0 daPa podendo desviar até -100daPa
Tipo Ar	Amplitude reduzida. Baixa mobilidade do sistema tímpano-ossicular.	Volume: abaixo de 0,30ml Pressão pico: em torno de 0 daPa podendo desviar até -100daPa
Tipo Ad	Amplitude aumentada. Hipermobilidade do sistema tímpano-ossicular	Volume: acima de 1,65 ml Pressão pico: em torno de 0 daPa podendo desviar até -100daPa
Tipo C	Pico deslocado para pressão negativa	Volume: 0,30 a 1,65 ml Pressão pico: desviado para pressão negativa superior a – 100daPa.
Tipo B	Ausência de mobilidade do sistema tímpano-ossicular	Curva plana sem pico de máxima complacência ou com complacência muito reduzida.

A curva tipo A é considerada normal e, geralmente, indivíduos com perda sensorioneural (PASN) possuem essa curva, por não ter alterações na Orelha Externa/Média, apenas na Interna. É importante ressaltar que a timpanometria é um teste feito para avaliar a Orelha Média dos pacientes e suas consecutivas queixas/patologias, motivo pelo qual a perda sensorioneural não se configura como uma alteração dentro dessa observação.

A curva tipo As é vista como reduzida/achatada e, portanto, possui baixa mobilidade do sistema avaliado, umas das patologias características dessa curva é a otosclerose.

A curva tipo Ad trás hipermobilidade, complacência extremamente grande e resultados alterados para a excessividade, portanto, não apresenta ponto de máxima complacência e os resultados presentes são aumentados quando comparados à curva tipo A, em sua características encontramos a patologia de disjunção de cadeia ossicular

A curva do tipo C possui seu ponto mais alto, isto é, de máxima complacência, estava deslocado para pressões muito negativas, acima de –100daPa. Foi encontrado em pacientes portadores de mau funcionamento tubário (disfunção tubária)

A curva tipo B não existe aquele pico de máxima complacência, e a curva mostra-se inalterável, mesmo que as variações de pressão, no meato acústico externo, sejam grandes. Esse tipo de curva foi encontrado em pacientes portadores de otite média com fluido na orelha.

Habilitação e reabilitação auditiva

Avaliação das habilidades auditivas e linguagem

O desenvolvimento das habilidades auditivas e linguagem procede da mesma maneira para crianças com audição normal e para as crianças com deficiência auditiva. Mas as crianças com deficiência auditiva que fazem uso ou não do aparelho de amplificação sonora e individual ou do Implante coclear (IC) devido à perda auditiva, o desenvolvimento ocorre num ritmo mais lento.

O desenvolvimento da Linguagem está diretamente ligada ao desenvolvimento das habilidades auditivas. A crianças desenvolvem a linguagem escutando as palavras ao seu redor. Se a criança tiver uma perda auditiva, dificulta para ela captar e reconhecer essas palavras e aprender. A perda auditiva quanto maior o grau maior é a dificuldade da percepção e discriminação da fala e maior é o déficit de linguagem.

Para o desenvolvimento da audição e linguagem, é necessário que a criança aprenda um conjunto de habilidades essenciais como:

• Detecção auditiva
• Discriminação auditiva/
• Localização auditiva
• Reconhecimento auditivo
• Compreensão

A detecção auditiva é capacidade da criança perceber os sons existentes ao seu redor. A capacidade de prestar atenção se o som está presente ou ausente. Tal habilidade ocorre intra útero, estudos mostram que a partir da 20a semana de idade gestacional mudanças nos batimentos cardíacos do feto foram registradas mediante estimulação sonora realizada próximo à barriga da mãe. A habilidade de detectar sons depende da integridade do sistema auditivo periférico (cóclea e nervo acústico). Em crianças com deficiência auditiva congênita tal habilidade pode ser desenvolvida após colocação de prótese auditiva ou Implante coclear, já que é a base para o desenvolvimento das demais habilidades. junto com a abordagem aurioral, e é ensinado pelo pais a prestar atenção a presença do som.

Já a discriminação é a capacidade de diferenciar dois sons, ou seja, verificar se os sons são iguais ou diferentes. Recém nascidos são capazes de discriminar sons verbais pela existência de uma predisposição biológica para percepção de várias dimensões acústicas da fala, que vai crescendo com o aumento da idade e experiência da língua. Essa discriminação é observada no recém-nascido pelo sua resposta na sucção, sendo visíveis mudanças de comportamento na presença da voz materna. Estímulos acústicos inesperados que atingem rapidamente um elevado nível de pressão sonora provocam respostas de defesa (reflexo cocleopalpebral, sobressalto e aumento da frequência cardíaca), enquanto os mesmos estímulos acústicos atingindo mais lentamente sua intensidade máxima provocam respostas de interesse (abrir os olhos, olhar ao redor).

A localização é a capacidade de identificar de onde o som vem, envolve o sistema auditivo central: tronco encefálico (complexo olivar superior e colículo inferior) e córtex (lobo temporal). As etapas de localização sonora se desenvolvem dos 4 aos 24 meses. Duas pistas acústicas interferem na habilidade de localizar sons. Uma pista é a diferença de intensidade e, a outra, de tempo.

O reconhecimento auditivo é a capacidade/etapa onde a criança consegue repetir ou reconhecer um conjunto especifico de sons, por exemplo “oink” para o porco e “moo-o’ para vaca. Isso já requer o desenvolvimento da memória da crianças, a detecção do som e discriminação de um som do outro, é quando ocorre a associação significante-significado, ou seja, apontar figuras ou partes do corpo nomeadas, cumprir ordens, repetir palavras. Surge no fim do 1° ano de vida da criança.

A compreensão é a capacidade de compressão dos sons, é etapa final, a mais difícil e necessária para desenvolvimento da audição e linguagem. É a utilização de todas a habilidades anteriores para que a criança conseguir repetir algumas palavras e demostrar que intende o que o conjunto de sons significa, além de conseguir responder perguntas e adquirir a habilidade de recontar histórias.

Estudos tem mostrado que crianças de diferentes faixas etárias e do sexo masculino e feminino, possuem mudança no desempenho das habilidades auditivas. Enquanto a habilidade de detectar sons melhora rapidamente no primeiro ano de vida, e depois se torna muito semelhante nos anos seguintes, a discriminação e a localização se torna mais complexa até os 6 anos de idade e, a partir daí, suas habilidades são refinadas até a puberdade, quando, então, aproxima-se do desempenho do adulto.

A avaliação das habilidades auditivas é realizada através de respostas a estímulos sonoros, partindo do princípio de que um estímulo sonoro produz uma mudança detectável de comportamento na criança. A fonoterapia deve realizar o treinamento auditivo verbal envolvendo as habilidades auditivas de atenção seletiva, localização, memória, fala e linguagem, desenvolvendo estratégias de sequencialização sonora, figura-fundo auditivo, monitoração auditiva da produção de fala, ampliação do vocabulário (treino do léxico); melhorar o conhecimento das regras da língua (treino da sintaxe); e a discriminação auditiva e a associação fonema-grafema.

Aconselhamento familiar:

É importante a presença de um ambiente acústico e de estimulação auditiva e de linguagem favorável. Os familiares devem ser aconselhados em relação a:

• aumentar a relação sinal­-ruído, ou seja, falar mais alto (nível de intensidade aumentado)
• reduzir os ruídos ambientais em situações de comunicação mãe­-filho e familiares – criança (desligar a televisão, rádio...)
• introduzir gradativamente os ruídos de fundo, dos monótonos e constantes
• evitar uso de fala infantilizada

Para a aquisição da linguagem é essencial a interação entre a audição, o social, o motor e funções cognitivas vinda da infância e parentes. Qualquer perda na capacidade auditiva, mesmo que pequena, impede a criança de receber adequadamente as informações sonoras que são essenciais para a aprendizagem da linguagem.

O ideal seria que todas as crianças fossem submetidas a uma avaliação audiológica no período neonatal. Uma perda de audição não identificada pode ter consequências devastadoras sobre o desenvolvimento da palavra e da linguagem da criança, mas também sobre seu comportamento psíquico e social ( Oliveira et al., 1990; Roslyng – Jensen, 1997)

Devido ao benefício do uso implante ou AASI, e a métodos terapeutas a criança pode ser capaz de ouvir as palavras e desenvolver as habilidades auditivas, e assim conseguir escutar e compreender as palavras, e isso conduz a aprendizagem da linguagem.

Os primeiros anos de vida são considerados os mais importantes para o desenvolvimento da audição e da fala, pois nesse período ocorrem o amadurecimento do sistema nervoso, o maior crescimento cerebral e a formação de novas conexões neurais. Os processos de linguagem e aprendizagem são bastante complexos, envolvendo redes de neurônios distribuídos em diferentes áreas do cérebro, associados à percepção da fala e dependentes da integridade auditiva periférica e central.

Há necessidade de uma avaliação do que pode ser chamado de audição funcional, que é uma diferença importante entre a avaliação comunicativa de uma criança ouvinte e de uma criança com perda auditiva. Sabe-se que a escuta é o método mais eficaz e eficiente de adquirir e controlar as habilidades da fala oral .

Vários são os fatores que influenciam no prognóstico do desenvolvimento da fala em crianças com deficiência auditiva, um deles é o uso correto da amplificação sonora; por isso, as famílias precisam ser orientadas o quanto antes sobre o uso da amplificação sonora e sobre as capacidades da criança, levando em consideração o período crítico do desenvolvimento cerebral e da neuroplasticidade.

A questão da relação entre audição e linguagem vem sendo discutida há décadas. Nas propostas fonoaudiológicas para deficientes auditivos, fundamenta-se o papel da audição na aquisição da linguagem e determina-se o método clínico e as técnicas terapêuticas. No trabalho voltado ao domínio da linguagem falada, a discussão dessa relação constitui um dos principais eixos de apoio à clínica para deficientes auditivos e envolve a reorganização das situações de interação no sentido de preferência pelo canal auditivo. A relação entre percepção e produção de fala e resposta auditiva durante os três primeiros anos de vida é importante para o desenvolvimento de propostas de programas para deficientes auditivos. A avaliação das habilidades orais, escritas e auditivas em crianças com deficiência auditiva deve ser realizada em intervalos regulares para que o processo de intervenção fonoaudiológica possa ser reavaliado e que o planejamento terapêutico possa ser elaborado de acordo com o desenvolvimento de cada pessoa.