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Estágios editar

Cancros exócrinos editar

A determinação do estágio do cancro do pâncreas é geralmente realizada após uma TAC.[1] O sistema mais amplamente utilizado de classificação de cancro do pâncreas é o da autoria do American Joint Committee on Cancer (AJCC) em co-autoria com a União Internacional Contra o Cancro (UICC). O sistema AJCC-UICC determina quatro estágios principais, desde o inicial até doença avançada, com base na classificação TNM — tamanho do tumor, grau de propagação para os nódulos (ou gânglios) linfáticos e metástases distantes.[2]

Para auxiliar a decisão sobre a melhor forma de tratamento, os tumores também são divididos em três categorias genéricas com base na possibilidade aparente da remoção cirúrgica. Desta forma, os tumores podem ser considerados "ressecáveis", "marginalmente ressecáveis" ou "irressecáveis".[3] Quando a doença se encontra nos estágios iniciais (estágios AJCC-UICC I e II), sem se ter propagado para vasos sanguíneos de grande dimensão ou para órgãos distantes, como o fígado ou os pulmões, geralmente é possível realizar a ressecção do tumor, desde que o paciente esteja disposto e apto a submeter-se a esta operação complexa.[4] O sistema AJCC-UICC permite distinguir entre tumores de estágio III que sejam "marginalmente ressecáveis" (em que a cirurgia é tecnicamente viável porque as artérias celíaca e mesentérica superior ainda se encontram livres) e tumores que sejam "irressecáveis" (devido a doença localmente mais avançada). Nos parâmetros da classificação TNM, estes dois grupos correspondem a T3 e T4, respetivamente.[5]

  • Estágios do cancro do pâncreas (classificação TNM)
  •  
    Estágio T1
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    Estágio T2
  •  
    Estágio T3
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    Estágio T4
  •  
    Estágio N1: Cancro pancreático nos gânglios linfáticos próximos
  •  
    Estágio M1: Cancro pancreático metastatizado

Os adenocarcinomas localmente avançados propagam-se para órgãos adjacentes, os quais podem ser qualquer um dos seguintes (por ordem aproximada de frequência): duodeno, estômago, cólon transverso, baço, glândula suprarrenal ou rim. Em muitos casos também se propagam para vasos sanguíneos ou linfáticos importantes que passem na proximidade do pâncreas, tornando a cirurgia bastante mais complexa. Os locais mais comuns de metástases (doença no estágio IV) são o fígado, a cavidade peritoneal, e pulmões, as quais se verificam em mais de metade dos casos avançados.[6]

PanNET editar

A classificação da OMS de 2010 de tumores do sistema digestivo divide todos os tumores neuroendócrinos em três categorias, com base no grau de diferenciação celular, desde "NET G1" até ao pouco diferenciado "NET G3".[7] A associação norte-americana National Comprehensive Cancer Network recomenda o uso do mesmo sistema AJCC-UICC usado para os adenocarcinomas,[8] embora com este sistema os prognósticos de cada estágio sejam diferentes dos cancros exócrinos.[9] A Sociedade Europeia de Tumores Neuroendócrinos tem vindo a propor um sistema TNM diferente para os tumores encócrinos.[7]

Precursores editar

 
Micrografia de um adenocarcinoma ductal pancreático; coloração H&E.

Cancros exócrinos editar

 
Micrografias de um pâncreas normal, de neoplasia pancreatica intraepitelial (perscursores do carcinoma pancreático) e de carcinoma pancreático

Pensa-se que estes cancros tenham origem em diversos tipos de lesões pré-cancerígenas no pâncreas. No entanto, estas lesões nem sempre evoluem para cancro e nem sempre há necessidade de tratamento.[5] Para além dos cistoadenomas serosos do pâncreas (SCN), que são quase sempre beningnos, existem três tipos de lesões pré-cancerígenas:

  • A primeira é a neoplasia intraepitelial pancreática. Tratam-se de anormalidades microscópicas no pâncreas, que são requentemente encontradas em autópisas de pessoas sem cancro diagnosticado. Estas lesões podem evoluir de baixo grau para grau elevado e posteriormente para um tumor. Em mais de 90% dos casos em todos os graus observa-se uma falha no gene KRAS, enquanto nos graus 2 e 3 se verifica lesões em mais três genes: CDKN2A (p16), p53 e SMAD4.[10]
  • A segunda são as neoplasias mucinosas papilares intraductais, que são lesões macroscópicas que ocorrem em cerca de 2% de todos os adultos (10% por volta dos 70 anos de idade) e que apresentam um risco de 25% de se desenvolverem em cancros invasivos. Também apresentam frequentemente mutações no gene KRAS (40-65% dos casos) e nos genes GNAS e RNF43, o que afeta a via de sinalização Wnt.[10] Mesmo quando estas lesões são extraídas por via cirúrgica, continua a existir um risco consideravelmente acrescido de vir a desenvolver cancro pancreático.[5]
  • O terceiro tipo são as neoplasias mucinosas císticas (MCN), que ocorrem principalmente em mulheres e podem permanecer benignas ou evoluir para cancros.[11] No caso de aumentarem de tamanho, causarem sintomas ou apresentarem características suspeitas, são geralmente removidas cirurgicamente.[5]

Os eventos genéticos observados em adenocarcinomas ductais estão hoje bem caracterizados, tendo sido realizada sequenciação do exoma para os tipos mais comuns de tumores. Verificou-se que, na maioria dos adenocarcinomas, há quatro genes que sofrem mutações: KRAS (em 95% dos casos), CDKN2A (também em 95%), TP53 (75%) e SMAD4 (55%). Este último está especialmente associado a um prognóstico reservado.[5] Em cerca de 10-15% dos adenocarcinomas ocorrem mutações ou eliminações SWI/SNF.[10]

PanNET editar

Os genes que geralmente se encontram modificados nos PanNET são diferentes dos do adenocarcinoma pancreático.[12] Por exemplo, normalmente não se verifica mutação do KRAS. Em vez disso, as mutações genéticas hereditárias do gene MEN1 dão origem ao síndrome MEN1, no qual ocorrem tumores primários em duas ou mais glândulas endócrinas. Entre 40 a 70% das pessoas que nascem com mutação no gene MEN1 irão a determinado ponto desenvolver um PanNET.[13] Outros genes que se encontram frequentemente mutados são o DAXX, mTOR e ATRX.[14]

Prevenção e rastreio editar

Para além de não fumar, recomenda-se a manutenção de um peso saudável e o aumento do consumo de fruta, verduras e cereais integrais. Geralmente, também se recomenda a diminuição do consumo de carne vermelha e carne processada, embora não haja evidências consistentes de que isto possa prevenir o cancro do pâncreas em específico.[15] Um estudo de revisão de 2014 concluiu que não há evidências de que o consumo de citrinos e curcumina diminuam o risco de cancro pancreático, enquanto que cereais integrais, ácido fólico, selénio e peixe não frito possivelmente terão um efeito benéfico.[16]

Atualmente, não se considera que rastreio de grandes grupos entre a população em geral seja eficaz, embora esteja a ser avaliado o rastreio de grupos específicos ou a introdução de novas técnicas.[17][18] No entanto, em pessoas que apresentam risco elevado devido a hereditariedade genética, recomenda-se o rastreio regular com ecografia endoscópica.[19][20][18][21]

  1. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Cruz
  2. ↑ Cascinu S, Falconi M, Valentini V, Jelic S (Maio de 2010). «Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up». Annals of Oncology: Official Journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 21 Suppl 5: v55–8. PMID 20555103. doi:10.1093/annonc/mdq165 
  3. ↑ «Staging of pancreatic cancer». American Cancer Society. 11 de junho de 2014. Consultado em 29 de setembro de 2014 
  4. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Bond-Smith
  5. ↑ a b c d e Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Wolfgang2013
  6. ↑ Principles and practice of surgical oncology : multidisciplinary approach to difficult problems online ed. Filadélfia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. 2010. capítulo 35. ISBN 978-0-7817-6546-6  Parâmetro desconhecido |lautor= ignorado (ajuda);
  7. ↑ a b Öberg K, Knigge U, Kwekkeboom D, Perren A (Outubro de 2012). «Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up». Annals of Oncology: Official Journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 23 Suppl 7: vii124–30. PMID 22997445. doi:10.1093/annonc/mds295 ; Atabela 5 indica a proposta para o sistema TNM modificado para PanNET.
  8. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome NCCN_NET201501
  9. ↑ National Cancer Institute. «Pancreatic Neuroendocrine Tumors (Islet Cell Tumors) Treatment (PDQ®) Incidence and Mortality» 
  10. ↑ a b c Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome NEJM14
  11. ↑ Delpu Y, Hanoun N, Lulka H, Sicard F, Selves J, Buscail L, Torrisani J, Cordelier P (2011). «Genetic and epigenetic alterations in pancreatic carcinogenesis». Curr Genomics. 12 (1): 15–24. PMC 3129039 . PMID 21886451. doi:10.2174/138920211794520132 
  12. ↑ Lewis MA, Yao JC. «Molecular pathology and genetics of gastrointestinal neuroendocrine tumours». Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity. 21 (1): 22–7. PMID 24310147. doi:10.1097/MED.0000000000000033 
  13. ↑ Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, Bilezikian J, Dralle H, Ebeling PR, Melmed S, Sakurai A, Tonelli F, Brandi ML (Setembro de 2012). «Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1)» (PDF). The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9): 2990–3011. PMID 22723327. doi:10.1210/jc.2012-1230 
  14. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Burns2012
  15. ↑ «Diet and activity factors that affect risks for certain cancers: Pancreatic cancer section». American Cancer Society. 20 de agosto de 2012. Consultado em 4 de novembro de 2014 
  16. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Pericleous
  17. ↑ He XY, Yuan YZ (Agosto de 2014). «Advances in pancreatic cancer research: moving towards early detection». World J. Gastroenterol. 20 (32): 11241–8. PMC 4145762 . PMID 25170208. doi:10.3748/wjg.v20.i32.11241 
  18. ↑ a b Okano K, Suzuki Y (Agosto de 2014). «Strategies for early detection of resectable pancreatic cancer». World J. Gastroenterol. 20 (32): 11230–40. PMC 4145761 . PMID 25170207. doi:10.3748/wjg.v20.i32.11230 
  19. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Lancet
  20. ↑ Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, Rougier P (Outubro de 2012). «Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up». Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 23 Suppl 7: vii33–40. PMID 22997452. doi:10.1093/annonc/mds224 
  21. ↑ Stoita A, Penman ID, Williams DB (Maio de 2011). «Review of screening for pancreatic cancer in high risk individuals». World J. Gastroenterol. 17 (19): 2365–71. PMC 3103788 . PMID 21633635. doi:10.3748/wjg.v17.i19.2365 
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