Perfuração da membrana do tímpano

Perfuração da membrana do tímpano ou, simplesmente, o tímpano perfurado, é um rompimento do tímpano que ocorre devido a questões como otite média (infecção do ouvido), resultando em um acúmulo de pus na orelha média[1],[2] além de ser ocasionado por traumas (por exemplo, limpar o ouvido com instrumentos cortantes ou o próprio cotonete), explosão, exposição a um barulho muito forte ou erros cirúrgicos (criação acidental de uma ruptura). Além disso, a título de curiosidade, viagens de avião, mergulhos em profundidade e assoar o nariz com muita intensidade são atos que também podem causar perfuração ou alterações na membrana, acontecendo o chamado "barotrauma", por conta da diferença de pressão do meio externo em relação ao ouvido, de modo a bloquear a tuba auditiva.[3]

Perfuração da membrana do tímpano
Perfuração da membrana do tímpano
Especialidade otorrinolaringologia
Classificação e recursos externos
CID-10 H72
CID-9 384.2
CID-11 194676178
DiseasesDB 13473
MedlinePlus 001038
eMedicine ent/206
MeSH D018058
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Imagem de membrana timpânica íntegra, sendo possível identificar a presença dos ossículos.

A membrana timpânica (MT), localizada na orelha média, é uma estrutura de formato oval com 85 mm² de superfície, 10 mm de diâmetro e 0,1 mm de espessura, e é formada por uma camada de tecido conjuntivo cartilaginoso e translúcido. A MT é composta por duas partes: a flácida, também chamada de membrana de Shrapnell, que é uma porção de formato triangular localizada superiormente ao processo curto do martelo; e a parte tensa, que forma a maior extensão da membrana timpânica e é mais densa na margem externa, de modo a formar o anel timpânico. Além disso, essas duas partes da membrana são constituídas por pele e túnica mucosa, sendo que a camada fibrosa se encontra apenas nessa última. Outrossim, a MT possui 4 quadrantes: posterossuperior, posteroinferior, anterossuperior e anteroinferior. Sendo assim, o anteroinferior é responsável pelo aparecimento de uma zona brilhante, denominada de "cone de luz" ou "triângulo luminoso", observado durante o exame otoscópico, e isso se deve ao fato tanto do arranjo de fibras desse quadrante o tornar menos denso, quanto ao formato da membrana ser côncava.[4][5]

A função dessa membrana é auxiliar na audição, transmitindo as vibrações sonoras (em forma de energia mecânica) para a parte média da orelha. No entanto, quando há a perfuração, esses padrões vibratórios não são produzidos de modo eficiente[6], levando à perda auditiva condutiva, que, nesse caso, normalmente é temporária, sendo fundamental a realização de uma audiometria (quando a MT estiver restaurada) para ser feita a checagem da integridade auditiva.

Sintomas

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Os sintomas decorrentes das perfurações podem ocorrer isoladamente ou associados, dentre eles têm-se, principalmente, a otorréia (secreção de líquido ou pus pelo canal auditivo) de repetição, a hipoacusia (perda da audição), e a otalgia (dor de ouvido) repentina, quando na presença de infecção. Já nas manifestações menos comuns estão o prurido otológico e a vertigem. Outros sintomas podem incluir zumbido ou secreção de muco amarelado ou sangue, o que indica uma possível infecção viral ou bacteriana, levando em conta que a membrana está perfurada e exposta, de modo a ficar suscetível a infecções.[7]

Cicatrização

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Processo de cicatrização de grande perfuração timpânica após a aplicação tópica de ofloxacina gotas otológicas (imagem B 4 dias, imagem C 7 dias, imagem D 2 semanas, imagem E 3 semanas e imagem F 7 semanas após medicação

É possível ter um bom prognóstico e recuperação espontânea, mesmo sem tratamento, a depender do trauma. São citadas na literatura dois tipos de perfuração da membrana timpânica conforme o tempo de recuperação: a crônica e a aguda. A crônica é atribuída às perfurações que se mantêm por 3 meses, pela não cicatrização espontânea e não regeneração das camadas histológicas de tecido epitelial externo, seguido da lâmina própria e da camada mucosa. Sendo assim, é necessário, na maioria dos casos, a realização de cirurgia (timpanoplastia). Por isso, o tipo crônico geralmente diz respeito a perfurações que acarretam na inflamação duradoura na orelha média e, por consequência, em otite média supurativa. Em contrapartida, no tipo agudo, a regeneração ocorre em média de 7 a 10 dias e é eficiente, podendo acontecer episódios de otorréia, mas estes podem ser tratados por meio de medicamentos.[8]

Avaliação

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A princípio, é importante frisar que o diagnóstico e, por conseguinte, o tratamento da perfuração deve ser realizado o mais breve possível, de modo a prevenir complicações associadas, como: perda auditiva, colesteatoma, paralisia de musculatura facial e infecções no sistema nervoso central (meningite).[9]

 
Membrana timpânica com perfuração

Na avaliação, o diagnóstico só pode ser dado pelo médico, e em alguns casos, não é possível ser estabelecida uma conclusão tão evidente de ruptura da MT pelo exame, por isso, utiliza-se a otoscopia pneumática, em que o profissional analisa o movimento da membrana por meio da variação de pressão do equipamento. Além disso, também utiliza-se a meatoscopia, que pode ser realizada por fonoaudiólogos ou por médicos, a fim de verificar se há a presença de perfuração e a situação da membrana.[10]

Determinados estudos mostram que o embaçamento do otoscópio pode ajudar na avaliação, pois o ar umidificado e quente passa da nasofaringe para orelha média, e pela abertura, para o meato acústico externo, podendo levar à condensação da lente do otoscópio, de modo a indicar perfuração da membrana timpânica.[11]

Uma informação a ser salientada é a de que exames como audiometria, timpanometria e pesquisa de reflexos acústicos não podem ser realizados em pacientes com a membrana perfurada, já que são procedimentos que necessitam da integridade dessa estrutura, por isso a importância de ser feita pelo profissional fonoaudiólogo uma boa meatoscopia.

Achados Audiológicos

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Sabe-se que, como a membrana timpânica está localizada na orelha média, a perfuração dela pode levar inicialmente a uma perda auditiva condutiva ou mista, acometendo principalmente as frequências baixas (ou seja, dificuldade de ouvir sons graves, com frequências iguais ou inferiores a 2000 Hz)[12]. E devido a diminuição da área vibratória de membrana e de transmissão de energia sonora, o tamanho da perfuração está relacionado com uma limitação da percepção sonora, ou seja, piora nos limiares auditivos. Dessa forma, o grau da perda varia quanto ao tamanho e a localização da lesão. Além disso, perfurações que cobrem de 0 a 25% da área podem ocasionar uma perda auditiva de até 12dB, já as que ocupam de 26 a 50% podem resultar em perdas de até 22dB, enquanto perfurações que abrangem de 50 a 95% da área vibratória podem causar perda de até 28dB.[13]

Tratamento

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A perfuração pode ser reparada em poucas semanas ou até em alguns meses, cicatrizando-se espontaneamente nos casos mais leves (em cerca de 70 a 90% dos acometidos), fazendo com que as manifestações clínicas sejam amenizadas ou até desapareçam. Porém, algumas perfurações necessitam de intervenção, sendo um exemplo disso os casos mais agravados, nos quais a perfuração pode durar vários anos e não é capaz de cicatrizar de modo espontâneo, pois podem ser consequência de erros em cirurgias feitas nas regiões que acometem a orelha interna, a média ou a externa, sendo, nesses casos, imprescindível o uso de medicamentos receitados pelo médico especialista ou a realização de cirurgia, a timpanoplastia, reparando a membrana de forma mais invasiva.[14]

 
Otoscopia à esquerda perfuração. À direita após colocação da membrana de celulose bacteriana.

A timpanoplastia é a realização da reparação da MT do paciente por meio do uso de enxerto de pele do próprio indivíduo, que pode ser a fáscia do músculo temporal ou o pericôndrio da cartilagem do pavilhão da orelha. Como foi dito, esse procedimento é indicado para casos em que há a perfuração da membrana timpânica de modo permanente (otite média crônica) associada à perda auditiva. Desse modo, a cirurgia pode ou não envolver uma reconstrução ossicular, sendo realizada apenas quando há prejudicação da cadeia ossicular do ouvido (bigorna, martelo e estribo) associada à perfuração da membrana, mas sempre envolvendo uma exploração do ouvido médio.[15]

Nesse procedimento, o médico cirurgião faz um corte na parte posterior da orelha ou no conduto auditivo, colocando, em seguida, o enxerto para reconstruir a membrana. Além disso, após a cirurgia, em pacientes com rupturas mais graves é preciso fazer uso de tampão de ouvido para evitar o contato entre a água com a membrana do tímpano. Na maioria dos casos, a audição é recuperada totalmente, mas a ocorrência de infecção crônica por um longo período pode levar à perda permanente da audição.[16]

O pós-operatório, em geral, ocorre de forma rápida e sem episódios de fortes dores, porém, nas primeiras semanas de recuperação, o indivíduo pode se queixar de perda de equilíbrio, além de zumbido, boca ressecada e xerostomia, considerando a manipulação de áreas vizinhas ao nervo glossofaríngeo durante a cirurgia.[16]

Outro tratamento existente para as perfurações timpânicas é a aplicação de fragmento de película de celulose bacteriana sobre perfurações timpânicas, que podem acarretar em uma recuperação ágil e eficaz.[14]

Referências

  1. Silva, Michelle Alves da. «Tímpano - Anatomia da membrana do tímpano - Audição». InfoEscola. Consultado em 10 de novembro de 2023 
  2. CURRENT: Medicina (Lange) Diagnóstico e Tratamento 51ª Edição 51 ed. [S.l.]: McGraw-Hill. 2013 
  3. Gessinger, Rosirene Pantaleäo; Linden, Arnaldo (1991). «Barotrauma de ouvido médio em mergulhadores: estudo analítico». Rev. bras. otorrinolaringol: 111–4. Consultado em 10 de novembro de 2023 
  4. «Membrana timpânica». Kenhub. Consultado em 10 de novembro de 2023 
  5. Tratado de audiologia 2ª ed. [S.l.]: ed. São Paulo: Grupo Gen - Livraria Santos Editora. 2015. p. 35 
  6. Dolhi, Nicole; Weimer, Abram D. (2023). «Tympanic Membrane Perforations». Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 32491810. Consultado em 10 de novembro de 2023 
  7. «Saiba o que fazer em caso de tímpano perfurado». A&R - Aparelhos auditivos. 17 de maio de 2021. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  8. Seonwoo, Hoon (2013). «Regeneration of Chronic Tympanic Membrane Perforation Using an EGF-Releasing Chitosan Patch». Consultado em 10 de novembro de 2023 
  9. «Mitos e verdades sobre o tímpano perfurado». Hospital Paulista - Ouvido, Nariz e Garganta. 16 de março de 2021. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  10. Feniman, Mariza Ribeiro; Souza, Adriana Guerta de; Jorge, José Carlos; Lauris, José Roberto Pereira (abril de 2008). «Achados otoscópicos e timpanométricos em lactentes com fissura labiopalatina». Revista Brasileira de Otorrinolaringologia: 248–252. ISSN 0034-7299. doi:10.1590/S0034-72992008000200015. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  11. Naylor, Jason F. (30 de maio de 2014). «Otoscope fogging: examination finding for perforated tympanic membrane». BMJ case reports: bcr2013200707. ISSN 1757-790X. PMC 4039779 . PMID 24879720. doi:10.1136/bcr-2013-200707. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  12. «Análise quantitativa de patologias da membrana timpânica: uma técnica computacional semi-automática para acompanhamento e mensuração». oldfiles.bjorl.org. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  13. Viana Pereira, Corintho (31 de janeiro de 2009). «Influência da migração epitelial na cicatrização da perfuração timpânica em Chinchilla laniger». repositorio.ufpe.br. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  14. a b Pinho, Ana Mariana de Moraes Rebello; Kencis, Carolina Christofani Sian; Miranda, Dino Rafael Pérez; Sousa Neto, Osmar Mesquita de (11 de dezembro de 2020). «Perfurações traumáticas da membrana timpânica: recuperação clínica imediata com o uso de fragmento de celulose bacteriana». Brazilian Journal of Otorhinolaryngology: 727–733. ISSN 1808-8694. doi:10.1016/j.bjorl.2019.05.001. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  15. Makibara, Renata Rumy; Fukunaga, Jackeline Yumi; Gil, Daniela (junho de 2010). «Função da tuba auditiva em adultos com membrana timpânica íntegra». Brazilian Journal of Otorhinolaryngology: 340–346. ISSN 1808-8694. doi:10.1590/S1808-86942010000300012. Consultado em 11 de novembro de 2023 
  16. a b CDO (30 de maio de 2022). «Timpanoplastia: o que é e para quais casos é indicada?». CDO. Consultado em 11 de novembro de 2023 
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